• 1.jpg
  • header1.jpg
  • header2.jpg
  • header3.jpg

Phác đồ điều trị khoa HSCC (Phần 2.)

 

Phần 2.3. Các chất độc tựnhiên

 

RẮN HỔ MANG CẮN

(Naja atra, Najakaouthia)

 

1.        ĐẠI CƯƠNG

‒          Rắn hổ mang cắn là loại rắn độc cắn thường gặp nhất ở Việt Nam.

‒          Nọc của rắn hổ mang chứa thành phần chính là các độc tố có bản chất là các enzyme, polypeptide gây tổn thương tổ chức, gây sưng nề và hoại tử, độc với thần kinh (độc tố thần kinh hậu synape, loại alpha) gây liệtcơ.

‒          Rắnhổmangcắncóthểgâytửvongsớmởmộtsốtrườnghợpdoliệtcơ gây suy hô hấp. Tuy nhiên, tổn thương thường gặp nhất là hoại tử và sưng nề. Hoạitửthườngxuấthiệnrấtnhanhsaukhibịcắnvàdẫntớicácbiếnchứng,đặc biệt là di chứng mất một phần cơ thể và tànphế.

‒          Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn cần nhanh chóng, đặc biệt cần dùng sớm và tích cực huyết thanh kháng nọc rắn khi có biểu hiện nhiễm độc rõ mới có thể phòng tránh hoặc hạn chế hoại tử cho bệnhnhân.

‒          Ở Việt Nam cho tới nay có 3 loài rắn hổ mang được ghi nhận: rắn hổ đất, rắn hổ mang miền Bắc và rắn hổ mèo. Rắn hổ mèo cắn có biểu hiện nhiễm độc và điều trị huyết thanh kháng nọc rắn có nhiều đặc điểm khác nên sẽ được đề cập ở bàiriêng.

2.        NGUYÊNNHÂN

2.1.  Các loài rắn hổmang:

-            Rắn hổ đất, rắn hổ mang một mắt kính (Naja kaouthia): Tên tiếng Anh: monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra, Bengal cobra, monocled cobra. Đặc điểm nhận dạng sơ bộ: ở mặt sau của vùng mang phình có hình một mắt kính (monocle) dạng vòng tròn. Phân bố chủ yếu ở miền Nam, ở miền Bắc có nhiều nơi người dân nuôi loài rắnnày.

-            Rắn hổ mang miền Bắc, rắn hổ mang, rắn mang bành, con phì (Việt); ngù hố (Thái); tô ngù (Thổ); hu háu (Dao) (Naja atra): Tên tiếng Anh: Chinese cobra. Nhận dạng sơ bộ: mặt sau của vùng mang phình có hình hoa văn ở giữa với 2 vệt trắng (2 gọng kính) nối từ hoa văn sang hai bên và nối liền với phần máu trắng ở phía trước cổ. Phân bố ở miềnBắc.

2.2.  Lý do bị rắncắn:

-            Rắn hổ mang là giống  rắn độc có số  lượng  cá thể nhiều,  sống cả  ở tự nhiên, xen kẽ trong khu dân cư và được nuôi nhốt nên con người dễ có nguy cơbịcắn.

-            Lý do thường gặp nhất là chủ động bắt rắn. Các lý do dẫn tới tiếp     xúc giữa rắn và người dẫn tới tai nạn rắn cắn là do rắn hay ẩn nấp ở các vị trí kín đáo như khe kẽ, hang, hốc, đống gạch,...ở khu dân cư hay cánh đồng,  hoặc hay đi tìm thức ăn, VD cóc, nhái, các nơi có giacầm,...

3.        CHẨNĐOÁN

3.1.  Lâmsàng

a.        Tạichỗ

-            Vết răng độc có thể rõ ràng, dạng một vết hoặc hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các vếtrăng.

-            Thường có tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, vùng vết cắn đau, đỏda,

sưng nề, hoại tử, bọng nước có thể xuất hiện và tiến triển nặng dần.

-            Vết cắn rất đau, sau vài giờ đến một ngày, vùng da xung quanh vết cắn thâmlại,thườngcómàutímđenvàhiệntượngmôchết(hoạitử)xuấthiện.Hoại tửcóthểlanrộngtrongvàingàyvàhìnhthànhđườngviềnquanhvếtcắn.

-            Có thể có sưng và đau hạch trên hệ bạch huyết vùng bị cắn, ví dụ     hạch nách, bẹn khoeo,khuỷu.

-            Tốc độ tiến triển của sưng nề, hoại tử và bọng nước thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọcđộc.

-            Sưng nề và tổn thương tổ chức có thể nặng  và  gây  hội  chứng khoang,chènépngọnchivànguycơgâytổnthươngthiếumáu.Biểuhiệnvùng chisưngnềcăng,ngọnchilạnh,nhịpmạchyếuhoặckhôngthấy.

b.        Toànthân

-            Thần kinh: có thể có liệt cơ, rắn hổ đất dường như thường gây liệt cơ hơn  rắn hổ mang miền Bắc. Liệt thường xuất hiện sau cắn từ 3 giờ trở lên và  có thể tới 20 giờ. Biểu hiện thường theo thứ tự sụp mi, đau họng, nói khó, há miệng hạn chế, ứ đọng đờm rãi, liệt cơ hô hấp và liệt các chi. Liệt cơ thường dẫn tới suy hô hấp và tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời. Liệt đáp     ứng tốt với huyết thanh kháng nọc rắn và khi không có huyết thanh kháng nọc rắn thì liệt hồi phục trong vòng vàingày.

-            Hôhấp:cóthểcósuyhôhấpdoliệtcơ,cothắtphếquảnhayphùnề

thanh quản do dị ứng với nọc rắn, một số trường hợp sưng nề lan tới vùng cổ nguy cơ chèn ép đường hô hấp trên (nhiễm độc nặng hoặc vết cắn vùng ngực, đầu mặt cổ).

-            Tim mạch: có thể có tụt huyết áp do sốc phản vệ với nọc rắn, do sốc nhiễmkhuẩn.

-            Tiêu hóa: có thể buồn nôn và nôn, đau bụng và ỉachảy.

-            Tiếtniệu:tiểutiệnít,nướctiểusẫmmàuhoặcđỏdotiêuvân,suythậncấp.

3.2.  Cận lâmsàng

-            Điệntim.

-            Huyết học: Công thức máu, đông máu cơbản.

-            Sinh hóa máu: urê, creatinin, điện giải, AST, ALT, CPK, CRP, procalcitonin.

-            Khí máu động mạch: làm khi có nhiễm độcnặng.

-            Xét nghiệm nước tiểu: tìm protein, hồng cầu,myoglobin.

-            Xét nghiệm nọc rắn (tùy theo điều kiện, nếucó):

+          Phương pháp: sắc ký miễn dịch, miễn dịch  quang  học,  miễn  dịch gắn enzym,...

+          Mẫu bệnh phẩm: có thể xét nghiệm máu, dịch vết cắn, dịch phỏng nước, nướctiểu.

+          Kết quả xét nghiệm thường là định tính, với mẫu máu có thể xétnghiệm

định lượng nồng độ nọc rắn.

-            Siêuâm:tìmổápxevùngvếtcắn,siêuâmdopperđánhgiáchènépdo

hội chứng khoang.

-            Các xét nghiệm, thăm dò khác: tùy theo tình trạng bệnhnhân.

3.3.  Chẩn đoán xácđịnh:

Chẩn đoán xác định dựa vào:

-            Bệnh nhân bị rắncắn.

-            Triệuchứng:cósưngnề,hoạitửvàkhôngcórốiloạnđôngmáu.

-            Đặc điểm con rắn đã cắn bệnh nhân: nếu bệnh nhân có ảnh của rắn, nuôi bắtrắnhoặcnhớrõđặcđiểmcủarắnthìrấtcóích,đặcbiệtkhibệnhcảnhnhiễm độc không điển hình. Mẫu rắn bệnh nhân mang tới có giúp xác định chính xác loài rắn hổ mang đãcắn.

-            Xét nghiệm nọc  rắn:  giúp  chẩn  đoán  nhanh,  đặc  biệt  các  trường hợp nhiễm độc không điển hình và không nhìn thấy rõrắn.

3.4.  Chẩn đoán phânbiệt

-            Rắnlànhcắn:tạichỗkhôngsưngtấy,phùnề,khámthấyrấtnhiềuvết

răng theo hình vòng cung, bệnh nhân có cảm giác ngứa tại chỗ rắn cắn.

-            Rắn hổ chúa cắn: vết cắn có sưng  nề  nhưng  thường  sưng  nề nhiều, không có hoại tử (có thể có bầm máu dễ nhầm với hoại tử), rắn hổ chúa thường to và dài (nặng vài ki lô gam tới hàng chục ki lo gam, dài trên thường 1mét đến vài mét), phần cổ bạnh không rộng nhưng kéo dài (rắn hổ mang có phần cổ bạnh rộng vàngắn).

-            Rếtcắn:thườngđaubuốtnhưngchỉsưngnhẹ,khôngcóhoạitử.

-            Chuột cắn: vết răng có thể lớn, sưng nề nhẹ, không có hoạitử.

4.        ĐIỀUTRỊ

4.1.  Nguyên tắc điềutrị

-            Điều trị rắn hổ mang cắn gồm điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng và dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặchiệu.

-            Các bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn cần được điều trị tại các cơ sở y tế  có khả năng cấp cứu và hồi sức, đặc biệt đặt nội khí quản và thởmáy.

-            Các bệnh nhân có triệu chứng nhiễm độc cần được xét dùng huyết  thanh kháng nọc rắn càng sớm càng tốt, theo dõi sát và nhanh chóng dùng đủ liều để có thể hạn chế tối đa tổn thương hoại tử và dichứng.

4.2.  Điều trị cụthể

4.2.1.               Sơcứu

-      Các biện pháp khuyếncáo:

+          Ngaysaukhibịcắn,nhanhchóngbópnặnmáuvàcọrửatrongchậu

nước trong vài phút hoặc kết hợp dội nước hay dưới vòi nước chảy.

+          Băng ép bất động: xin xem bài rắn cạp niacắn.

+          Vận chuyển bệnh nhân: cần nhanh chóng đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất bằng phương tiện vận chuyển, vùng bị cắn cần hạn chế vận động vàđể thấp hơn vị trí củatim.

- Các biện pháp không khuyến cáo: mất thời gian đi tìm thầy lang, lá  thuốc, dùng hòn đá chữa rắn cắn, trích rạch, gây điện giật, chữa bằng mẹo,...đặc biệt là mất thời gian chờ đợi xem tác dụng của các biện pháp sơ cứu trước khi cân nhắc tới cơ sở y tế và đến cơ sở y tế khi đã muộn, hoại tử đạt mức độ tối đa, biến chứng nặng hoặc tửvong.

4.2.2.               Tại cơ sở ytế

a.        Ổn định chức năngsống:

-            Suy hôhấp:

+           Tùy theo mức độ, thở oxy, hút đờm rãi, đặt nôi khí quản và thở máy. Bệnhnhâncóliệtcơthườngsẽbịsuyhôhấpnêncầnthậntrọngkhichuyểnviện nếu chưa được đặt nội khíquản.

+           Bệnhnhâncósưngnềnhiềuvùngcổnêncânnhắcđặtnộikhíquản sớm.

-            Tụt huyết áp: tùy theo nguyên nhân, thực hiện theo phác đồ xử trí sốc phản vệ hoặc sốc nhiễmkhuẩn.

b.        Điều trị đặc hiệu: dùng huyết thanh kháng nọcrắn

§   Chỉđịnh:

-            HTKNR cần được chỉ định càng sớm càng  tốt.  Tốt  nhất  chỉ  định trong vòng 24 giờ đầu sau khị bị cắn, có thể trong vòng vài ngày đầu nếu các triệu chứng nhiễm độc nọc rắn vẫn đang tiến triển nặng lên. Để phòng tránh hoặc hạn chế tối đa tổn thương hoại tử thì HTKNR cần được dùng trong vòng vài giờđầu.

-            Nếucóxétnghiệmnọcrắntrongmáu,chỉđịnhHTKNRkhicònnọcrắn

trong máu dương tính.

§   Thận trọng: Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ ở các bệnh nhânsau:

-            Có tiền sử dị ứng với các động vật (như ngựa, cừu) được dùng để sản xuất HTKNR hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các động vật này (ví dụ huyết thanh giải độc tố uốnván).

-            Người có cơ địa dị ứng: đã từng  bị  dị  ứng  hoặc  các  bệnh  dị  ứng nhưchàm,viêmmũidịứng,sẩnngứa,đặcbiệtdịứngmạnh(nhưhenphếquản, từng bị phảnvệ).

§   Loại HTKNR: HTKNR hổ mang dành cho rắn hổ đất (N. kaouthia)hoặc rắn hổ mang miền Bắc (N.atra).

§   Dự phòng các phản ứng dị ứng trước khi dùng HTKNR: Cân nhắcdùng thuốc dự phòng các phản ứng dị ứng ở các bệnh nhân có nguy cơcao:

-          Corticoidtĩnhmạch:Methylprednisolon:ngườilớn40-80mg,tiêmtĩnh

mạch chậm, trẻ em 1mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch chậm.

-          Kháng histamine: diphenhydramin người lớn và thiếu niên 10-20mg tiêm bắp, trẻ em 1,25mg/kg cân nặng. Hoặc promethazin: người lớn tiêm bắp 25mg,trẻem(khôngdùngchotrẻdưới2tuổi):0,25mg/kgtiêmbắp.

§   Cam kết về sử dụng HTKNR: dùng HTKNR là biện pháp điều trị tốt nhất, tuy nhiên bệnh nhân và gia đình cần được giải thích về nguy cơ có thể có của HTKNR và ký cam kết đồng ý trước khi dùngthuốc.

§   LiềuHTKNR:

-            Liều ban đầu: từ 5-10lọ.

-            Đánh giá ngay sau khi ngừng HTKNR liều trước và xét dùng ngay    liều kếtiếp.

-            Các liều nhắclại:

+          Nếu thấy triệu chứng vẫn tiến triển nặng lên hoặc không cải thiện, nhắc lại trong vòng 3 giờ sau khi ngừng liều trước (càng sớm càng tốt), với liềubằng hoặc một nửa liều banđầu.

+          Sau khi nhắc lại tối đa 3 lần nếu triệu chứng vẫn không cải thiện cần xem lại, chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ, liều lượng thuốc và các tìnhtrạng khác của bệnh nhân để quyết định dùng tiếp hay ngừngHTKNR.

§   Cáchdùng:

-            Truyền tĩnh mạch: là đường dùng chính. Pha loãng 5-10 lọ HTKNR trong 100-200ml natriclorua 0,9% hoặc glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm với tốc độ đều đặn trong khoảng 1giờ.

-            Tiêmdướida:cóthểcânnhắcnếutrongvòngvàigiờđầuhoặckhitổn

thương tại chỗ đang tiến triển nhanh.

+          Vị trí tiêm: Tiêm dưới da quanh vết cắn hoặc ranh giới hoạitử.

+          Chia dung dịch thuốc làm nhiều phần và tiêm ở nhiều vị trí ở vùng xung quanh vết cắn hoặc vùng tổn thương da, phần mềm do nọc độc rắn. Mỗi vị trí tiêm không quá1-2ml.

§   Ngừng dùng HTKNRkhi:

Cần dựa vào các dấu hiệu đánh giá, theo dõi nêu ở mục tiếp theo, đặc biệt các kích thước hoại tử và sưng nề. Ngừng dùng HTKNR khi:

-          Cáctriệuchứngnhiễmđộchồiphụctốt,diệntíchhoạitửnhỏlại,vòng

chi và độ lan xa của sưng nề giảm, hoặc:

-          Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục rõ: vùng hoại tử không lan rộng thêm, vòng chi và độ lan xa của sưng nề giảm,hoặc:

-          Triệu chứng nhiễm độc dừng lại, không tiến triển nữa (với triệu chứng khó có thể thay đổi ngay như hoại tử, bầm máu, máu đã chảy vào trongcơ,…),

hoặc:

-          Bệnh nhân có phản ứng với HTKNR: sốc phản vệ, mày đay, phản ứng tăng thân nhiệt. Điều trị các phản ứng này, sau đó cân nhắc lợi và hại để dùng lại HTKNR sau khi đã xử trí ổn định.

§   Theodõi:

-          Khám, đánh giá các triệu chứng của bệnh nhân nhiều lần (lâm sàng và cận lâm sàng), lượng giá mức độ các triệu chứng bằng các thông số cụ thể, ví dụ:

+          Thang điểm đau: ví dụ bệnh nhân đau3/10.

+          Đánh giá mức độ liệt: há miệng 3cm tính từ hai cung răng, cơ lực bàn tay 4/5,thểtíchkhílưuthôngtựthởcủabệnhnhânlà200ml,…).

+          Đánh giá mức độ sưng nề: đo chu vi vòng chi bị sưng nề và so sánh với bên đối diện (dùng thước dây đo vòng chi qua vị trí vết cắn và vòng chi qua điểm giữa các đoạn chi kế tiếp tính về phía gốc chi, đánh dấu lại vị trí đo để lần sau đo lại), đo mức độ lan xa của sưng nề (tính từ vị trí vết cắn đến gianh giới giữa vùng sưng nề vè vùng bình thường). Chú ý phân biệt giữa sưng nề donhiễmđộcnọcrắnvàsưngnềdoviêmtấy(kèmvùngdacónóng,đỏ).

+          Đo diện tích hoại tử: dùng bút dạ không xóa hoặc bút bi để khoanh vùng hoại tử (vẽ một đường tròn khép kín dọc theo gianh giới giữa vùng hoại tử và vùngdalành)đểbiếtđượcmứcđộhoạitử,giữlạiđườngvẽnày,vẽlạimỗilần đánh giá sau nếu có thay đổi diện tích hoại tử và so sánh giữa các lần đo sẽ thấy diễn biến của hoạitử.

-          Đánh giá mức độ nhiễm độc của bệnh nhân ngay trước, trong khi,    ngay sau mỗi lần dùng HTKNR và sau đó ít nhất 1lần/ngày.

-          Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, ý thức), các biểu hiện dị ứng, liên tục trước, trong, ngay sau và nhiều giờ sau khi dùng HTKNR . Mắc máy theo dõi liên tục cho bệnhnhân.

§   Tai biến và xửtrí:

-            Theo dõi sát để phát hiện và xử trí các tai biến: dị ứng (mày đay, phản vệ), phản ứng tăng thân nhiệt, bệnh lý huyếtthanh.

c.         Điều trị triệuchứng:

-            Tiêm phòng uốn ván nếu có chỉđịnh.

-            Chăm sóc vết thương: rửa, vết thương, sát  trùng,  thay  băng  2 lần/ngày hoặc nhiều hơn nếu cần.

-            Kê cao tay hoặc chân bị cắn để giúp giảm sưngnề.

-            Đau: thuốc giảm đau tốt nhất là HTKNR. Nếu đau do viêm tấy nhiễm trùng thì có thể dùng paracetamol hoặc các thuốc chống viêm giảm đau không steroid.

-            Tiêu cơ vân: tùy theo mức độ, truyền dịch và lợi tiểu theo phác đồ bài niệu tích cực nếu cần để đảm bảo thể tích nước tiểu, phòng tránh suy thận cấp.

-            Điều trị các biến chứng: nhiễm trùng, hội chứng khoang, suy thận cấp, sốc nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu, tổn thương mất một phần chi, sẹo da.

5.        TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

5.1.  Tiến triển

-            Nếu bệnh nhân đến sớm, được dùng HTKNR sớm, nhanh chóng đạt    đủ liều thì tổn thương tại chỗ thường ít và ít biến chứng, thường nằm viện tại các khoa hồi sức cấp cứu, chống độc trong vòng vàingày.

-            Các bệnh nhân nặng, biến chứng nặng hoặc tử vong thường do mất   thời gian chờ đợi ở nhà để áp dụng các biện pháp sơ cứu và đến viện muộn, được dùng HTKNR muộn. Một số bệnh nhân tử vong trên đường vận chuyển tới viện thường do bị suy hô hấp do liệt cơ, không tới cơ sở y tế gần nhất mà tự đi thẳng tới tuyến sau.

-            Sau vài ngày, tổn thương tại chỗ đạt tối đa, sưng nề bắt đầu giảm, hoại tử có vùng gianh giới rõ ràng, hết liệt.

5.2.  Biến chứng

-            Suy hô hấp do liệt cơ.

-            Nhiễm trùng vết cắn: viêm tấy vết cắn, áp xe vùng vết cắn.

-            Suy thận cấp: do tiêu cơ vân, do tụt huyết áp kéo dài.

-            Hội chứng khoang: do sưng nề gây chèn ép, thiếu máu ngọn chi.

-            Các biến chứng do nhiễm trùng: sốc nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu nội mạch rải rác.

-            Các biến chứng xa: cắt cụt một phần chi, sẹo phải vá da, ghép da.

6.        DỰ PHÒNG RẮN CẮN

Phần lớn các trường hợp bị rắn cắn là do con người chủ động bắt rắn hoặc trêu rắn (vô tình hoặc cố ý làm cho rắn cảm thấy bị đe doạ). Các biện   pháp sau có thể giúp giảm nguy cơ bị rắn cắn:

1.        Biết về loại rắn trong vùng, biết khu vực rắn thích sống hoặc ẩn nấp. Biết về thời gian trong năm, trong ngày và kiểu thời tiết nào rắn thường hoạt

động nhất, ví dụ mùa hè, mưa, trời tối.

2.        Đặc biệt cảnh giác với rắn sau các cơn mưa, khi có lũ lụt, mùa màng thu hoạch và thời gian ban đêm.

3.        Đi ủng, dày cao cổ và quần dài khi đi trong đêm tối, đi khu vực nhiều cây cỏ. Dùng đèn khi đi ban đêm.

4.        Càng ránh xa rắn thì càng tốt: không biểu diễn rắn, không cầm, không

đe doạ rắn. Không bẫy rắn, đuổi hoặc dồn ép rắn trong khu vực khép kín.

5.        Không nằm ngủ trực tiếp trên nềnđất.

6.        Không để trẻ em chơi gần khu vực córắn.

7.        Không cầm, trêu rắn đã chết hoặc giống như đãchết.

8.        Thận trọng khi ở gần các nơi rắn thích cư trú hoặc thích đến như các đống gạch vụn, đống đỏ nát, đống rác, tổ mối, chuồng gà, ổ gà, nơi nuôi các động vật của giađình.

9.        Thường xuyên kiểm tra nhà ở xem có rắn không, nếu có thể thì tránh các kiểu cấu trúc nhà tạo điều kiện thuận lợi cho rắn ở (như nhà mái tranh, tuờng xây bằng rơm, bùn với nhiều hang, hốc hoặc vết nứt, nền nhà nhiều vết nứt ).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Le Khac Quyen (2003), Clinical evaluation of snakebites in Vietnam: a study from Cho Ray hospital, Master degree thesis, National University of Singapore.

2.        Nguyễn Kim Sơn (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhânbịmộtsốrắnđộctrêncạncắnthuộchọrắnhổ(Elapidae)ởmiềnBắc Việt Nam, Luận văn tiến sỹ y học, ĐHY HàNội.

3.        WarrellD.A.,(2010),Guidelinesforthemanagementofsnakebites,World HealthOrganization.

4.        White J. (2004), “Overview of venomous snakes of the world”, Medical toxicology, 3rded., Lippincott William & Wilkins, P. 1543-1558.

 

 

RẮN HỔ MÈO CẮN

 

 

1.        ĐẠI CƯƠNG

Rắn hổ mèo có tên khoa học là Naja siamensis (tiếng Anh là Indochinese spitting cobra), thuộc họ rắn Hổ (Elapidae family). Rắn có màu vàng xanh nhạt, dài khoảng 0,2 - 1,5 m, nặng 100 - 3000g, có thể phình mang (có hình hai mắt kính nhưng không có gọng kính), dựng đầu cao và phun được nọc rắn. Rắn thường sống vùng cao, khô ráo như các ụ mối, hang hốc hoặc xung quanh   nhà như dưới các đóng củi, dưới chuồng gà hay chuồng heo, các hang hốc quanh nhà để tìm kiếm mồi dễ dàng và gây tainạn.

2.        NGUYÊN NHÂN - DỊCH  TỄ HỌC

Đây là loại rắn độc rất nguy hiểm thường xảy ra tai nạn ở các nước vùng nhiệtđớiĐôngNamÁ:MiAnMa,TháiLan,Lào,CamPuChiaViệtNam. Ở nước ta, rắn hổ mèo thường gặp ở các tỉnh vùng Đông Nam Bộ, Nam Trung BộTâyNguyên.Rắnhổmèocắnchiếmtỉlệ10%cáctrườnghợprắnđộccắn nhập bệnh viện Chợ Rẫy, gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng gây nên tàn phế vì chưa có HTKN. Nọc rắn hổ mèo có nhiều độc tố trong đó độc tố tế bào chiếm tỉ lệ cao nhất gây ra các triệu chứng toàn thân trên lâm sàng khi bị rắncắn nhưng không gây nhiễm độc thầnkinh.

3.        CHẨN ĐOÁN

a.        Lâmsàng

-            Hỏi bệnh sử bệnh nhân bị rắn cắn, vùng dịch tễ và dựa trên con rắn đã cắn được mang đến bệnh viện xác định là rắn hổ mèo

-            Các triệu chứng lâm sàng tại chỗ: Bệnh nhân sau bị rắn hổ mèo cắn rất đau (chiếm tỉ lệ 100% các trường hợp). Sưng nề chi bị cắn (100%) và lan   nhanh gây hoại tử vết cắn (88,2%). Bóng nước (17,6%) thường xuất hiện muộn hơn do sưng nề nhanh, thường gặp tại vết hoại tử hay quanh các nếp gấp tự nhiên như cổ tay, khuỷu tay. Các bóng nước đa dạng, có màu đen và rất hôi. Hoại tử thường lan rộng theo dẫn lưu của bạch mạch lên toàn bộ chi bị cắn nên thường phải cắt lọc vết thương rộng sau đó ghép da hay xoay vạt da. Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp tình huống viêm kết -giác mạc do nọc rắn phun vào mắt (11,8%).

-            Các triệu chứng toàn thân: Sau khi bị rắn hổ mèo cắn, bệnh nhân thường có cảm giác mệt, yếu (70,6%), nôn ói (52,9%), đau bụng (52,9%), tiêu chảy (47,1%), mờ mắt (17,6%), chóng mặt (17,6%), nhức đầu (23,5%) và đau cơ (82,4%). Các triệu chứng shock (5,9%), nhịp tim nhanh (17,6%) và suy thậncấp

(11,8%) xuất hiện chậm hơn sau nhiều giờ đến nhiều ngày sau. Các triệu chứng này xuất hiện càng nhanh mức độ nhiễm độc toàn thân càng nặng. Không ghi nhận được triệu chứng nhiễm độc thần kinh (liệt cơ). Bệnh nhân có cảm giác khó thở (23,5%) nhưng không có suy hô hấp. Các trường hợp suy hô hấp thường xảy ra ở giai đoạn cuối rất nặng do suy đa cơ quan.

b.        Cận lâmsàng

-            Xét nghiệm đông máu toàn bộ xác định có tình trạng rối loạn đông cầm máu trong trường hợp nặng: TC(LeeWhite), PT và aPTTkéo dài. Tiểu cầu không giảm. Định lượng fibrinogen/máu bình thường và co cục máu không co.

-            Xét nghiệm công thức máu bình thường. Số lượng bạch cầu máu tăng caotrong giai đoạn sớm sau cắn phản ánh mức độ nặng củabệnh.

-            Các xét nghiệm về sinh hoá: BUN, creatinin, AST, ALT ,ion đồ trong giới hạn bình thường. CPK,LDH,CKMB tăng rất cao nhưng TroponinI khôngtăng hoặc tăng nhẹ. Suy thận cấp với BUN, creatinine tăng hay gặp trong giai đoạn nôn ói, tiêu chảy kéo dài. Myoglobine máu và niệu tăngcao.

-            Các xét nghiệm vi sinh: Cấy dịch vết thương và bóng nước thường gặp các vi khuẩn Morganella morganii ss. morganii, Proteus vulgaris, Providencia sp đề kháng với các kháng sinh colistin, amoxicillin+acidclavulanic, doxycyclin vàcefuroxim.

c.         Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ rắn hổ mèo và con rắn bệnh nhân mang đến bệnh viện xác định là rắn hổmèo.

d.        Phân độ lâm sàng: Dựa trên các dấu hiệu tại chỗ, toàn thân và xét nghiệm:

-            Không nhiễm độc: Có dấu răng, không có triệu chứng tại chỗ và toàn thân. Xét nghiệm bình thường

-            Nhiễm độc nhẹ (5,9%): Có dấu răng, có triệu chứng tại chỗ (đau nhẹ, sưng không quá 01 khớp, vòng chi nơi lớn nhất không quá 2cm và không hoại tử) và không có dấu hiệu toàn thân. Xét nghiệm trong giới hạn bình thường.

-            Nhiễm độc trung bình (58,8%): có dấu răng, có triệu chứng tại chỗ (đau, sưng quá 02 khớp, vòng chinơi lớn nhất 2-4cmvàhoạitử<2cm2) và không có dấu hiệu toàn thân. Xétnghiệm CPK, LDH, myoglobine máu và nước tiểu tăng nhẹ.

-            Nhiễmđộcnặng(35,3%):dấurăng,cótriệuchứngtạichỗ(đau,sưng quá 02 khớp hoặc sưng nề lan đến thân mình, vòng chi nơi lớn nhất >4cm và hoại tử lan rộng >2cm2) và dấu hiệu toàn thân rầm rộ. Xét nghiệm đông máu có rối loạn; CPK, LDH, myoglobine máu và niệu tăngcao.

e.         Chẩn đoán phân biệt:Các loài rắn độc khác trong họ rắn hổ như:

-            Rắn hổ đất (Naja kaouthia, monocelate cobra): thường gặp ở miền Tây Nam Bộ. Hình dạng rắn: mặt cổ lưng có một vòng tròn (một mắt kính, không gọngkính),mặtcổbụngcó3khoangđen(hoặcnâu)nêncònđượcgọilàrắnba khoang.Lâmsàngcótìnhtrạngnhiễmđộcthầnkinhgâysuyhôhấpnổibật.

-            Rắn hổ mang bành (Naja atra), thường gặp miền Bắc, Trung. Hình dạng rắn:Cómộtvòngtrònởmặtcổlưngnhưngcóvạch2bênnhư2gọngkính(một mắt kính, 2 gọng kính). Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như rắn hổ mèo nhưng nhiễm độc thần kinh nổibật.

-            Rắn hổ chúa (Ophiophagus hannah, King cobra) thường gặp ở cả nước. Hình dạng rắn: rắn lớn nhất trong các loài rắn trên thế giới, có thể dài đến 10m vànặng 20kg. Rắn có màu vàng hoặc đen. Vẩy đầu có 2 vẩy cổ lớn. Khi rắn dựng đầu lên, phình mang dài nhưng hẹp. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm tươngtự rắn Hổ mèo nên khó phân biệt nhưng diễn tiến lâm sàng rất nhanh và nặng. Triệu chứngtạichỗthườngbịcắnbởinhiềulầnnêncónhiềudấurăngthườnggặp.Lâm sàngcóhộichứngnhiễmđộcthầnkinhgâysuyhôhấp.

-            Rắn cạp nia. Hình dạng rắn: khoang đen khoang trắng. Bungarus candidus, Malayan krait: ít hơn 32 khoang thường gặp ở miền Trung và miền Nam. Bungarus multicinctus, Chinese krait: trên 32 khoang là rắn cạp nia miền Bắc. Rắn cạp nong (Bungarus fasciatus, banded krait): khoang đen khoang vàng. Rắn cạp nia đầu đỏ (Bungarus flaviceps, red- headed krait): khoang đen khoangtrắngvàđầuđỏ.Tìnhhuốngbịrắncắnthườnglàbệnhnhânngủlúcnữa đêm bị cắn; hoặc lội ruộng, ao vào ban đêm… Triệu chứng tại chỗ không ghi nhận bất thường (không sưng, hai dấu răng nhỏ không hoại tử, đau hay tê  nhẹ, không bóng nước) nhưng triệu chứng lâm sàng suy hô hấp và nhiễm độc thần kinhnặng.

-            Rắn biển (sea snakes): thường bị cắn trên  biển  hoặc  dưới  nước. Triệu chứng lâm sàng nổi bật là suy hô hấp và tiểu đen (do hoại tửcơ).

 

4.ĐIỀU TRỊ

a .Nguyên tắc điều trị

-            Sơcứu:

+          Trấn an bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trên mặt bằng phẳng và hạn chế di chuyển. Có thể đặt chi bị cắn ở vị trí thấp hơn vị trítim.

+          Rữa sạch vết cắn và băng ép bằng băng thun từ vị trí bị cắn đến gốc chi (cóthểbăngéptoànbộchi).Phươngphápbăngépbấtđộngchỉápdụngchocác trường hợp rắn cắn thuộc họ rắn hổ vì gây nhiễm độc thần kinh nên tử vong nhanh, không khuyến cáo áp dụng với họ rắnlục. Tuy nhiên khi bị cắn, bệnh

nhân khó xác định rắn loại gì nên có thể ứng dụng được cho tất cả các     trường hợp bị rắn cắn để đảm bảo cứu mạng trướcmắt.

+          Nẹp bất động chi bị cắn nhằm hạn chế phát tán nọc rắn vào cơthể.

+          Không tháo nẹp và băng ép cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu để điều trị. Trong trường hợp bệnh nhân được garô cả động và tĩnh mạch chi bị cắn, tiến hành băng ép bất động đúng cách phần trên và dưới garô chi bị cắn. Sau đó nới dần garô về gốc chi và băng ép phần còn lại rồi tháo bỏ garo. Nếu biết chắc chắn là rắn hổ mèo cắn, không cần garo. Theo dõi sát triệu chứng lâm sàng toànthân.

+          Khôngđượccắthoặcrạchvếtcắnvìgâychảymáuvànhiễmtrùng.

+          Không mất thời gian đi tìm thầy lang, thuốc lá làm chậm quá trình chuyểnviện.

+          Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất đảm bảo hô hấp vàsinhtồntrênđườngdichuyển(hồisứcđượchôhấp,timmạch).

+          Nếu cần và có thể nên nhờ sự giúp đỡ của tuyến trên từ các chuyên gia có kinh nghiệm qua điện thoại, hội chẩntelemedicine,...

+          Nếu bị nọc rắn phun vào mắt, rữa mắt bằng nước sạch chảy thành dòng qua mắt trong ít nhất 15 phút. Không được nặn chanh hay các dung dịch khác vào mắtvìcóthểgâymùvĩnhviễn.Nhanhchóngđếncơsởytếđểđượcđiềutrị.

-            Tại bệnhviện:

+          Lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn để truyềndịch.

+          Tháogarobằngcáchdichuyểnlênphíagốcchihoặcnớigarovàilần

trước khi thảo bỏ hẳn để tránh “sốc nhiễm độc do garo”

+          Lấy máu và nước tiểu làm xét nghiệm: Công thức máu, đôngmáutoànbộ: (PT, aPTT, tiểu cầu, fibrinogen, co cục máu), BUN, creatinin, AST, ALT, ion đồ, LDH, CPK, myoglobine, tổng phân tích nước tiểu và myoglobine/niệu, ECG, khí máu độngmạch.

+          Theodõibệnhnhânsát:Cácdấuhiệutriệuchứngnhiễmđộcdiễntiến.

+          Điều trị triệu chứng- hỗtrợ

b.        Điều trị đặchiệu

Hiện nay, chưa có huyết thanh kháng nọc rắn hổ mèo đơn đặc hiệu trên thế giới. Huyết thanh kháng nọc rắn hổ mèo đã được nghiên cứu chế tạo thành công tại Việt Nam và cần có thử nghiệm lâm sàng trước khi đưa vào sử dụng

trong thời gian sắp tới. Huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất không hiệu quả trên

lâm sàng khi dùng để điều trị cho BN bị rắn hổ mèo cắn.

c.         Điều trị hỗtrợ

-            VìkhôngcóHTKNrắnhổmèo,điềutrịtriệuchứnglàbiệnphápduynhất trongkhichờđợinọcrắnđượcthảitrừ:Thởmáy,hồisứctimmạch,truyềnmáu, tiêm phòng uốn ván, kháng sinh, truyền dịch, thăng bằng kiềm toan- điện giải, phẫu thuật cắt lọc và ghépda.

-            Sử dụng corticoid liều 1-2 mg/kg cân nặng trong 5 ngày, thường dùng dạng chích methyl prednisolone (solumedron) trong giai đoạn bệnh nhân nôn óinhiều.

-            Khi xét nghiệm có tình trạng tăng CPK, LDH, myoglobine máu và niệu, bàiniệutíchcựcvàkiềmhóanướctiểuđểdựphòngsuythậncấp,chốngtoanvà tăng kalimáu.

-            Khi có shock xảy ra, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Bù dịch khi CVP thấp.Sửdụngcácthuốcvậnmạchnhưnoradrenalin,dopaminsaukhibùdịchvà CVP >10 cm nước nhưng huyết áp vẫn thấp, nước tiểu ít. Phối hợp dobutamin liều 5-25 µg/kg/phút vì có tình trạng viêm cơ tim, suy tim cấp do hoại tử cơ tim, cải thiện tỉ lệ tửvong.

-            Kháng sinh sử dụng nhóm cephalosporin thế hệ 3: ceftriaxon 2g/ngày phốihợpmetronidazol1,5g/ngàyhoặcnhómquinolonphốihợpmetronidazol.

-            Tiêm phòng uốnván.

-            Khi bị nọc rắn phun vào mắt, rửa mắt liên tục bằng nước muối sinh lý (natri clorua 0,9% 500ml). Nhỏ mắt bằng các thuốc nhỏ mắt kháng viêm nonsteroid và kháng sinh ngày 6 lần trong 3-5 ngày. Khám chuyên khoa mắt để có điều trị phùhợp.

-            Cắt lọc hoại tử nên thực hiện sớm. Những bệnh nhân này rất nhạy cảm với các thuốc gây mê và an thần dẫn đến suy hô hấp phải thở máy. Các biện phápgâytêvùngthườngđượckhuyếncáosửdụnghơnlàgâymê.

-            Có thể sử dụng oxy cao áp trong điều trị hoại tử nhưng kết quả còn hạnchế.

5.        TIẾN TRIỂN VÀ BIẾNCHỨNG

a.         Tiến triển: Cần theo dõi trong 24 giờ sau khi bị rắn hổ mèo cắn. Nếu khôngcótriệuchứngnhiễmđộc:choxuấtviện.Trongtrườnghợpcódấunhiễm độc:nhậpviệnđiềutrị.Tỉlệtửvongcaokểcảngườilớnvàtrẻem.

b.        Biếnchứnghoạitử:Phẩuthuậttạohìnhvàghépdacáctrườnghợpmất

da rộng và có sẹo co rút.

6.        PHÒNGBỆNH

a.         Tránh bị rắn hổ mèo cắn lúc làm việc hay sinh hoạt: Tránh bắt rắn hay vui đùa với rắn bằng tay kể cả khi rắn đã chết (Có thể bị cắn sau khi chết 2 giờ do phản xạ). Khi xem rắn, đứng xa các chuồng rắn trên 2m để tránh rắn phun nọc vàomắt.

b.        Mang ủng khi đi ra ngoài vườn hoặc rẫy để làmviệc.

c.         Dùnggậykhuacáccây,bụirậmđểrắnbỏđitrướckhibướcvào.

d.        Phát quang bụi rậm quanhnhà.

e.         Ngủ giường, không nên nằm dưới nềnnhà.

f.          Xâychuồngheo,gàxanhàvàtránhđểcácđốngcâykhôquanhnhàtạo

điều kiện cho rắn ẩn nấp và bò ra gây tai nạn.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Le Khac Quyen (2003), Clinical evaluation of snakebite in Vietnam: Study from Cho Ray hospital, MSc thesis NUS,Singapore.

2.        Warrell A.D. (2010), Guidelines for the management of snake-bites, World HealthOrganization.

 

 

RẮN CẠP NIA CẮN

 

1.        ĐẠI CƯƠNG

-            Rắn độc cắn là một cấp cứu thường gặp ở mọi lúc, mọi nơi. Ở Việt  Nam cho tới nay đã phát hiện có 60 loài rắn độc, tuy nhiên các loài rắn cạp nia là một trong số loài rắn độc nhất. Các loài rắn cạp nia thường gây nhiễm độc nhất là rắn cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus) và rắn cạp nia miền Nam (Bungaruscandidus).

-            Nọc rắn cạp nia có chứa các độc tố hậu synape và đặc biệt độc tố tiền synape gây liệt mềm kéo dài. Nọc rắn cạp nia miền Bắc và rắn cạp nia miền Nam có thể chứa độc tố kiểu natriuretic peptide tăng thải natri qua thận dẫn tới hạ natrimáu.

-            Hầu hết các trường hợp bị rắn cạp nia cắn sẽ bị liệt cơ dẫn tới suy hô  hấpvàtửvongnếukhôngđượcnhanhchóngđưatớicơsởytếgầnnhấtđểcấp cứu, điều trị kịp thời, tích cực với các biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt thở máy. Huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu giúp bệnh nhân nhanh chóng tự thở và bỏ máy, rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện và giảm các biếnchứng.

2.        NGUYÊNNHÂN

2.1.  Các loài rắn cạp nia ở ViệtNam:

§   Rắn cạp nia Nam (Bungarus candidus [Linnaeus, 1758]): có tên khác là rắn mai gầm, tên tiếng Anh Malayan krait. Phân bố: Miền Trung và Nam Việt Nam: Nghệ An, Quảng Bình, Thừa Thiên-Huế, Quảng Nam, Phú Yên, Đắk Nông,ĐắcLắc,LâmĐồng,NhaTrang,NinhThuận,TâyNinh,ĐồngNai.

§   Rắn cạp nia Bắc (Bungarus multicinctus [Blyth, 1861]): tên gọi khác là rắn cạp nia, rắn vòng trắng. Tên tiếng Anh: Chinese krait. Phân bố: miền Bắc và miền Trung (từ Huế trởra).

 

                                                   

Hình 17.1: Rắn cạpniaNam                                               Hình 17.2: Rắn cạp niaBắc (Nguồn:WHO)                                         (Nguồn: Trung tâm chốngđộc,

bệnh viện Bạch Mai)

§   Rắn cạp nia sông Hồng (Bungarus slowinskii): còn gọi là rắn cạp nia sông Hồng, tên tiếng Anh: Red river krait. Phân bố: Dọc sông Hồng (miền Bắc), Quảng Trị, Quảng Nam, Thừa ThiênHuế.

§  
Rắn cạp nia đầu vàng (Bungarus flaviceps [Reinhardt, 1943]), tên tiếng Anh: Red-headed krait. Phân bố: Đồng Nai, Lâm Đồng, Bình Thuận, Bà Rịa- VũngTàu

 

 

Hình 17.3: Rắn cạp niasồngHồngHình 17.4: Rắn cạp nia đầuvàng

(Nguồn:WHO)(Nguồn: WHO)

2.2.  Lý do bị rắn cắn thườnggặp

- Người nông dân khi lao động, người đánh, bắt cá ở ao hồ bị cắn khi lội nước(thườngởchân),hoặcbắtcátronglướibịcắn(thườngvàotay),vôtìnhbịcắnkhiđibộtrênđường,bịcắnkhiđangngủngoàicánhđồng,trênnềnnhà(rắn cạp nia rất hay bò vàonhà).

3.        CHẨNĐOÁN

3.1.  Lâmsàng

a.        Tạichỗ

-            Thường không có dấu hiệu gì, đôi khi chỉ nhìn thấy 2 vết móc nhỏ như đầukim.

-            Tại chỗ vết cắn không phù nề, không hoại tử. Không thấy móc độc vìmóc

độc của rắn cạp nia rất nhỏ.

b.        Toànthân

-            Thờigianủbệnh:thườngtrongvòngvàigiờsaukhibịcắn,bệnhnhânbắt đầubịliệtcáccơ,theothứtựtừcáccơvùngđầumặtcổ,cơliênsườn,cơhoành vàcuốicùnglàcácchi.Khihồiphụcthườngngọnchilànơihồiphụctrước.

-            Sụp mi: là một trong các dấu hiệu đầu tiên, bệnh nhân biểu hiện giống như buồn ngủ, thường cuối cùng sẽ sụp mi hoàn toàn, không mở được mắt. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng không nhắm kín được mắt nên dễ bị khô giác mạc, bến chứng viêm, loét giác mạc nếu mắt không được vệ sinh và đóng kín hai bờ mi.

-Đồngtửdãntốiđa,tồntạilâusuốtquátrìnhnằmviệncũngnhưđồngtử không co khi chiếu đèn (mất phản xạ ánh sáng) là một trong dấu hiệu đặc trưng chỉ gặp ở rắn cạp niacắn.

-            Liệt vận nhãn: các cơ bị liệt, nhãn cầu hạn chế vận động hoặc bấtđộng.

-            Đau họng, nói khó và há miệng hạn chế, khó nuốt dẫn tới ứ đọng đờm rãi là những dấu hiệu của liệt hầu họng thường xuất hiện chủ yếu ở những BN bị rắn cạp nia cắn. Đây là dấu hiệu được các bác sỹ lâm sàng rất chú ý và là yếutố quyết định cho chỉ định đặtNKQ.

-            Liệt cơ liên sườn, cơ hoành: thường gặp, gây suy hô hấp. Suy hô hấp là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và thương tổn nặng lên cho BN do rắn cạp niacắn.

-            Liệt chi: liệt đối xứng hai bên, ngọn chi là nơi liệt cuối cùng và trong nhiều trường hợp có thể còn vận động nhẹ giúp cho việc giao tiếp giữa bệnh nhân và thày thuốc, ngườinhà.

-            Tri giác: độc tố rắn cạp nia chỉ gây độc với thần kinh ngoại biên, bệnh nhân bị liệt hoàn toàn các cơ biểu hiện giống hôn mê sâu hoặc mất não nhưng thực tế bệnh nhân vẫn tỉnh táo và nhận thức mọi thứ xung quanh nếu được hỗ trợ hô hấp đầyđủ.

-            Tim mạch: thường có nhịp nhanh xoang, tăng huyếtáp.

-            Tiêu hóa: bệnh nhân có thể có giảm nhu động ruột, dễ bị táobón.

-            Tiết niệu: thường có cầu bàng quang, lượng nước tiểu có thể tăng do lượng natri được đào thải qua nước tiểutăng.

-            Da niêm mạc: có thể có vã mồ hôi, dalạnh.

-            Cơ:thườngcóđaucáccơ,đautoànthân,tăngcảmgiácđau.Bệnhnhânbị liệt mềm các cơ và nằm bất động nhưng ít gặp tiêu cơ vân hoặc nếu có   thường tiêu cơ vân mức độnhẹ.

3.2.  Cận lâmsàng

-            Ngoài các xét nghiệm thông thường như: công thức máu, sinh hoá   máu (urê, creatinin, AST, ALT,...).

-            Điện giải máu và điện giải niệu: đặc biệt là natri máu và natri niệu, cần chú ý xét nghiệm thường xuyên, tùy theo mức độ có thể xét nghiệm từ 1-3 lần/ngày. Thường gặp hạ natri máu. Hạ natri máu nặng có thể xuất hiện từngày thứnhất,thườngrõtừngàythứ2vànặngnhấtvàongàythứ3-5.

-            Chụp xquang phổi, chụp cắt lớp não khi bệnh nhân liệt toàn thân để phân biệt với hôn mê do bệnh lýnão.

-            Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang, không có biểu hiện tăng gánh thất trái (phân biệt tăng huyết áp mới xuất hiện do rắn cạp nia cắn với tăng huyết áp có từtrước).

3.3.  Chẩn đoán xác định, dựa vào các tình huốngsau:

-            Bệnh nhân bị rắn cắn, bắt được rắn và mang rắn hoặc ảnh của rắn tới, hoặc mô tả rõ rắn có khúc đen khúctrắng.

-            Bệnh nhân nghi bị động vật (không nhìn rõ) cắn, sau đó xuất hiện các triệuchứngđặctrưngcủarắncạpniacắn(vếtcắnkhôngsưng,đauhọng,khóhá miệng,nóikhó,sụpmi,yếuchântay,khóthở,đồngtửgiãnto,hạnatrimáu,...).

-            Trường hợp không nhìn thấy rắn và không biết bị cắn hay không, dựa vào: (1) lâm sàng: bệnh nhân trước đó vẫn khỏe mạnh, đột nhiên xuất hiện các triệu chứng đặc trưng của rắn cạp nia cắn sau khi ngủ dậy (thường ngủ trên nền đất) hoặc sau khi đi làm việc hoặc đi chơi về (thường qua các bờ, bụi cây, ruộngcónướchoặcgầnnước,ao,hồ,kênh,mương,máng,sông),vàoviệnvì các bệnh cảnh khác nhau (VD hôn mê, sụp mi, đau họng, mờ mắt, yếu cơ) và (2): đãloại

trừ các nguyên nhân khác, VD tai biến mạch não, ngộ độc thuốc ngủ, an thần.

3.4.  Chẩn đoán phânbiệt

-            Các bệnh lý hoặc tổn thương thần kinh trung ương (viêm não, tai biến mạch não, u não,...): hôn mê thật sự và sâu, nếu có mất não thì đái nhạt, tăng natri máu, thường huyết áp tụt (rắn cạp nia cắn: điện não cho thấy bệnh nhân vẫn tỉnh, các dấu hiệu sống ổn định, không có phù não hay bất thường về cấu trúc não, huyết áp thường tăng, natri niệu tăng, áp lực thẩm thấu và tỷ trọng nước tiểu tăng, natri máuhạ).

-            Rắnhổchúacắn,rắnhổmangcắn:liệttươngtựnhưngthườngnhẹhơn

và chỉ trong vòng vài ngày. Có sưng nề, hoại tử vùng vết cắn.

-            Cácbệnhlýthầnkinhngoạibiênkhác:GuillainBarré,porphyria,nhượccơ.

-            Các nguyên nhân hôn mê khác: hạ đường máu, ngộ độcthuốc,...

4.        ĐIỀUTRỊ

4.1.  Nguyên tắc điềutrị

-            Bệnh nhân bị rắn cắn hoặc nghi ngờ bị rắn cạp nia cắn cần phải đưa ngay đến các cơ sở y tế có khả năng cấp cứu hồi sức, đặc biệt là đặt nội khí quản và thở máy. Lưu ý đảm bảo hô hấp trong quá trình vậnchuyển.

-            Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ: các biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt đặt nội khí quản, thở máy và điều trị các triệu chứng khác, phòng và điều trị các biến chứng do liệt, hạn chế vận động, thở máy kéodài.

-            Dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia: là điều trị tối ưu, rút ngắn thời gianthởmáyvàthờigiannằmviện,hạnchếđượccácbiếnchứng.

4.2.  Điều trị cụthể

a.        Sơ cứu: Trường hợp biết được rắn cạp niacắn

-            Mục tiêu sơ cứu: Làm chậm sự hấp thu của nọc độc về tuần hoàn hệ thống,giúpkéodàithờigianbệnhnhânchưabịliệtchotớikhitớiđượccơsởy tế gần nhất. Cấp cứu hô hấp khi bệnh nhân bị liệt, suy hô hấp để đảm bảo tính mạng bệnh nhân trong thời gian vậnchuyển.

-            Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lolắng.

Kỹ thuật băng ép bất động: Vết cắn ở chân, tay.

-            Dùngbăngrộngkhoảng5-10cm,nêndàiítnhất4-5mvớingườilớn,có thể băng chun giãn, băng vải, hoặc tự tạo từ khăn, quần áo. Cởi đồ trang sức ở chân, tay bị cắn. Không cố cởi quần áo nếu thấy khó, có thể băng đè lên quần áo.Thựchiệntheocácbướcsau(theothứtựtừtrênxuốngdưới)

 

 

 

1)        Đặt băng ở vùng quanh ngón tay,chân

 

Băng tương  đối  chặt  nhưng  không quá mức

(vẫn  còn  sờ  thấy  mạch  đập, đủ  để luồn

một ngón tay qua giữa các nếp băng một

cách khókhăn).

 

2)        Bắt đầu băng từ ngón tay hoặc chântới bẹn hoặc nách (để hở móng tay,chân).

 

 

 

 

3)        Dùng nẹp cứng (miếng gỗ, que, miếng bìa cứng,...) để cố định chân,tay.

 

 

 

◆    Vết cắn ở bàn, ngón tay, cẳngtay:

+Băng ép bàn, ngón tay, cẳng tay.

+Dùng nẹp cố định cẳng bàn tay.

+Dùng khăn hoặc dây treo lên cổ bệnh nhân.

 

 

Hình 17.5 đến 17.8: Kỹ thuật băng ép bất động (Trung tâm chống độc, bệnh viện Bạch Mai)

◆    Vết cắn ở thân mình, đầu, mặt cổ: dùng gạc, vải hoặc giấy gấp tạo thành miếngcókíchthướckhoảng5cm2,dày2-3cmđặttrựctiếplênvếtcắnvàấngiữ liên tục lên vùng bị cắn nhưng không làm hạn chế cử động thành ngực hay hít thở của bệnhnhân.

◆    Kết hợp các biện pháp khác trên đường vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện: Nếu bệnh nhân khó thở: hỗ trợ hô hấp theo điều kiện tại chỗ, hà hơi thổingạt,

bóp bóng ambu qua mask hoặc đặt nội khí quản sau đó bóp bóng hoặc thở máy.

-            Nếu không có băng to bản như trên hoặc không đảm bảo làm đúng kỹthuật băng ép bất động, có thể ga rô tĩnh mạch (chú ý không ga rô động mạch vì gây thiếu máu, nguy cơ tổn thương đoạnchi).

-            Trích rạch, nặn máu, rửa vết cắn: sau khi đã băng ép hoặc garo tĩnh mạch, có thể chích, rạch da, nặn máu dưới vòi nước chảy hoặc trong chậu nước sạch,chúýchỉrạchdàikhôngquá1cmvàsâukhôngquá0,5cm,đườngrạchdọc theo trục củachi.

-            Vận chuyển: không để bệnh nhân tự đi lại, để vùng bị cắn thấp hơn vị trí của tim, nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân tới cơ sở y tế gần nhất có điều kiện đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thởmáy.

-            Các biện pháp không khuyến cáo: mất thời gian đi tìm thày lang lá thuốc và chờ đợi tác dụng của các biện pháp này, gây điện giật, đắp các loại thuốc y học dân tộc, hoá chất lên vết cắn, sử dụng hòn đá chữa rắn cắn, chườm lạnh vết cắn (chườmđá).

-            Nếu bệnh nhân khó thở: gọi cấp cứu hoặc nhân viên y tế nơi gần nhất, hô hấp nhân tạo, có thể hà hơi thổi ngạt, bóp bóng ôxy qua mask hoặc ống nội khí quản (tuỳ theo điều kiện tạichỗ).

c.         Tại Bệnhviện:

§   Điều trị triệu chứng, điều trị hỗtrợ:

-            ĐặtNKQ,thởmáykiểmsoátthểtíchhoặcáplựckếthợpcácbiệnpháp phòng chống xẹpphổi.

-            Truyền dịch: Hạn chế dịch truyền nếu không có chỉ định bùdịch

-            Theo dõi natri máu ít nhất 1 lần/ngày để phát hiện kịp thời hạ natrimáu.

Điều trị hạ natri máu bằng dung dịch natriclorua 2% (phác đồ dưới đây).

-            Tănghuyếtáp,nhịpnhanhxoang:dùngcácthuốcchẹnbetagiaocảm,ví dụ bisoprolol, atenolol,propranolol,…

-            Phòng và điều trị viêm phổi bệnhviện.

-            Chămsócmắt:nếubệnhnhânthởmáy:ngaytừkhivàophảirửamắt bằng natri clorua 0,9%, băng mắt đảm bảo hai bờ mi khép kín, nhỏ dầu A 3h/lần, tra kháng sinh khi có viêm giác mạc, kếtmạc.

-            Phòngchốngloét:lậttrởbệnhnhânthườngxuyên3h/lần,xoabópcác bị trí tỳ đè, nằm đệm chốngloét,…

-            Dinh dưỡng: 35-40Kcalo/kg/ngày.

§   Huyết thanh kháng nọc rắn cạpnia:

-          Khi có triệu chứng toàn thân nên dùng sớmngay.

-          Dùng phản ứng dị ứng ở các đối tượng nguy cơcao:

+ Test dị ứng với HTKNR dương tính. Có tiền sử dị ứng với các động vật (như ngựa, cừu) được dùng để sản xuất HTKNR hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các động vật này (ví dụ huyết thanh giải độc tố uốn ván).

+ Cần phải hội chẩn, cân nhắc giữa mức độ nặng của bệnh nhân đang bị, lợi ích và nguy cơ dị ứng, đặc biệt phảnvệ.

-          Dùng thuốc dựphòng:

+ Corticoid, dùng một trong 2 thuốc: prednisolone 50mg/lần, (trẻ em 0,5- 0,7mg/kg/lần), uống hoặc methylprednisolone 40mg/lần (trẻ em 0,5mg/kg/lần) tiêmtĩnhmạch.Dùngvàocácthờiđiểm:13giờ,07giờvà01giờtrướckhidùng HTKNR.

+ Kháng histamin: diphenhydramine 10-20mg (trẻ em: 1,25mg/kg), tiêm bắp trước khi dùng HTKN.

-          Theo dõi sát mạch, huyết áp, da, niêm mạc và các dâu hiệu dị ứng trong và sau khi truyềnHTKN.

-          Luônsẵnsàngcạnhgiườngcácdụngcụvàthuốccấpcứuphảnvệ.

-          Cách dùng HTKN: Liều ban đầu 10 lọ, có thể thử test bằng cách pha 01 lọ với 100ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch, nếu không có biểu hiện dị ứng pha nốt 9 lọ trong 200 ml NaCl 0,9% (5ml/kg cân nặng) truyền trong 60-90 phút, tối đa 30lọ.

5.        TIẾN TRIỂN VÀ BIẾNCHỨNG

5.1.  Nếu có HTKNR cạpnia

-            Dùng HTKNR cạp nia là phương thức điều trị tối ưu nhất. Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn được dùng HTKNR cạp nia đủ liều (20 – 30 lọ) tiêm truyềntĩnh mạchsẽchóngđượcrútốngNKQvàthôithởmáy.Thờigianđiềutrịtrungbình bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn nếu có HTKNR cạp nia là 3-5ngày.

5.2.  Không có HTKNR cạpnia

-            Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn không được dùng HTKNR cạp nia phải đượcđặtốngNKQvàbắtbuộcthởmáy.Thờigianđiềutrịtrungbìnhbệnhnhân bị rắn cạp nia cắn nếu không được dùng HTKNR cạp nia là 2-4 tuần. Quá trình thở máy kéo dài sẽ kèm theo những biến chứng do bệnh nhân nằm điều trị thở máy kéo dài như: viêm phổi bệnh viện, viêm loét do nằm lâu, suydinhdưỡng,tắc đờm ống NKQ, tụt ống NKQ, loét giác mạc,...

6.        PHÒNG TRÁNH RẮN CẠP NIACẮN

-            Càng tránh xa rắn thì càng tốt: không bắt rắn, không biểu diễn rắn, không đe doạ rắn, không cầm, không trêu rắn ngay cả khi rắn đã chết. Đầu rắn đã chết vẫn có thể cắn người. Không bắt rắn, đuổi hoặc dồn ép rắn trong một khu vựcvới không gian chậthẹp.

-            Đặc biệt cảnh giác với rắn sau các cơn mưa, khi có lũ lụt, mùa màng thu hoạch và thời gian banđêm.

-            Cố gắng đi ủng, dày cao cổ và quần dài, đặc biệt khi đi trong đêm tối, điở

khu vực nhiều cây cỏ.

-            Dùng đèn nếu ở trong bóng tối hoặc vào banđêm.

-            Không nằm ngủ trực tiếp trên nềnđất.

-            Không thò tay vào các hang, hốc để bắt ếch, cua, cá. Chú ý quan sát khi làm việcbằngbàntay,bànchântrầnởruộnglúahoặcruộngnướccónhiềucâycỏ.

-            Không sống ở gần các nơi rắn thích cư trú hoặc thích đến như các   đống gạch vụn, đống đỏ nát, đống rác, tổ mối, nơi nuôi các động vật của gia đình.

 

ĐIỀU CHỈNH HẠ NATRI MÁU CHO BỆNH NHÂN RẮN CẠP NIA CẮN BẰNG DUNG DỊCH NATRICLORUA 2%

 

1.        PHA 500 ML DUNG DỊCH NATRICLORUA2%.

-          Chai NaCl 9%o lọai 500ml rút ra60ml

-          Pha 12 ống NaCl 10% loại 5ml/ống (60ml) vào chai NaCl9%o

-          Kết quả được 500ml dịch NaCl 2% có 170 mmolNa

2.        PHA 1000 ML NATRICLORUA2%.

-          Chai NaCl 9%o lọai 1000ml rút ra120ml

-          Pha vào 24 ống NaCl 10% loại5ml

-          Kết quả dược 1lits dịch NaCl 2% có 340 mmolNa

3.        CÁCH BÙ QUA ĐƯỜNG TIÊUHÓA

-          NaClloạigói10g:phavới60mlnướclọcbơmquasondehoặccho uống 6 lần/ngày

4.        ĐIỀUCHỈNHNATRICHOBỆNHNHÂNRẮNCẠPNIACẮNCÓHẠ NATRIMÁU

-          Na ≥ 130 mmol/l: muối ăn 10g chia 6bữa

-          Na < 130 mmol/l: NaCl 2% truyền tĩnh mạch 80ml/giờ, muốiăn

10g/24h.

-          Nếu hạ Na cấp gây co giật: bù 500ml trong 3 giờ, duy trì 80ml/h, muối ăn10g/24,nếusau3giờNakhôngđạtmụctiêuthìtăngtốcđộtruyềnNaCL2% lên100-120ml/giờ.

-          Na =130 mmol/l truyền duy trì NaCl 2% 40 ml/h, theo dõi và điềuchỉnh

cho đến khi Na máu bình thường.

-          Xétnghiệmnatrimáu mỗi6giờvànatriniệumỗi24giờnếuđãcógiảm natrimáu.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1.        Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng (1995), Các loài rắn độc ở Việt Nam, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, HàNội.

2.        Vũ Văn Đính và CS (2004), “Rắn độc”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2004, Tr. 433 -437.

3.        Nguyễn Kim Sơn (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị một số rắn độc trên cạn cắn thuộc họ rắn Hổ (Elapidae) ở miền Bắc ViệtNam,LuậnánTiếnsỹYhọc,TrườngĐạihọcYHàNội.

4.        WarrellD.A.,(2010),Guidelinesforthemanagementofsnakebites,World HealthOrganization.

 

 

RẮN LỤC CẮN

 

1.        ĐỊNH  NGHĨA

Rắn lục cắn là một cấp cứu phải được theo dõi sát tại khoa hồi sức cấpcứu chống độc có máy thở và có huyết thanh kháng nọc rắn lục. Dùng huyết thanh kháng nọc rắn là phương pháp điều trị đặchiệu.

Rối loạn đông máu do rắn lục cắn

Các nghiên cứu đã khẳng định trong nọc rắn lục có các độc tố gây chảy máuđó là men tiêu huỷ protein (protease), trong đó metalloproteinase, sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo. Protease phá huỷ nội mô thành mạch và thành mạch gây tăng tính thấm thành mạch, phá vỡ cân bằng quá trình đông máu và cầm máu bìnhthườngtrongcơthể.Tổnthươngnộimạcmạchmáutạođiềukiệnchotiểu cầubámdínhngưngtậpvàhìnhthànhcácyếutốnhưphotpholipidkhởiđộngcơ chế đông cầm máu trong huyết tương. Mặt khác trong nọc có các enzym tiền đông máu có tác dụng hoạt hoá các yếu tố đông máu, chủ yếu là hoạt hoá prothrombin (yếu tố II) và yếu tố X, V do tác dụng trực tiếp yếu tố II, V. Nọc rắn làm tổn thương hệ thống đông máu và nội mô và giải phóng ra các chất như serotonin tạo khuynh hướng cảm ứng với nọc gây co  mạch. Một loạt   các tác động này có thể gây đông máu, hình thành cục huyết khối trong lòng mạch, gây giảm tiểucầu.

Mặt khác trong nọc rắn lục còn có các protein chống đông máu tác động lên cơ chế đông máu huyết tương, các protein này liên kết với các yếu tố IX, X, làm tăng tiêu thụ các yếu tố IX, X, VII, tạo thành chuỗi axit amin. Do đó làm thiếu hụt Xa, thiếu hụt phức hợpprothrombinase.

Bên cạnh đó nọc rắn lục còn gây tiêu fibrinogen thông qua các yếu tố fibrinogenolysinvàcácenzymcótácdụngnhưthrombin(thrombin-likeenzyme) hoạt hoá hình thành mạng lưới fibrin thứ phát làm tăng tiêu thụ fibrinogen. Đồng thời các yếu tố plasminogen hoạt hóa nhanh chóng chuyển plasminogenthànhplasmintácđộnglênmạnglướifibrindẫnđếntiêufibrinmột cách nhanh chóng gây xu hướng chảy máu, có thể diễn ra sớm trong vòng 30 phút và có thể kéo dài 12-18 giờ. Nọc rắn lục còn có chất thuỷphân casein, ester arginin,axitargininglycinaspartictrọnglượngphântửthấpcóhoạttínhứcchếngưngtậptiểucầu,hoạthoáproteinClàmthoáihoáVavàVIIIadẫnđếntiêufibrin.

Như vậy, RLĐM do nọc rắn lục là do tiêu thụ hoặc ức chế các yếu tốđông

máu gây chảy máu khắp nơi, BN rơi vào tình trạng như đông máu nội mạchrải

rác (DIC), một mặt tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch, đồng thời quá trình tiêu fibrin dẫn đến tiêu thụ quá nhiều các yếu tố đông máu và hậu quả là thiếu máu tổ chức gây thiếu ôxy tổ chức và xuất huyết.

Bảng 18.1: Phân loại các nhóm độc tố có trong nọc rắn lục tác động đến hệ thống đông máu (Markland, 1998)

 

Nhóm độc tố

Tác động

 

Tiền đông máu

Yếu tố V hoạthóa

Yếu tố IX hoạthóa Yếu tố X hoạthóa

 

 

Chống đông máu

Protein C hoạt hóa

Protein bất hoạt yếu tố IX, X Chất ức chế thrombin

Phospholipase A2

 

Phân giải fibrinogen

thrombin-likeenzyme

plasminogen hoạthóa

Tác động đến thành mạch

Haemorrhagins

 

Hoạt động tiểu cầu

Kích thích ngưng tập tiểu cầu

Ức chế ngưng tập tiểu cầu

2.        NGUYÊNNHÂN

Cho tới nay, theo các tài liệu đã công bố, trên cả nước ta đã có 19 loài rắn lục được phát hiện, trong đó loài rắn lục tre (Cryptelytrops albolabris) gặp phổ biến trên cả nước, rắn khô mộc (Protobothrops mucrosquamatus) phổ biến ở miền Bắc, rắn choàm quạp (Calloselasma rhodostoma) lại phổ biến ở miềnNam (đề cập trong bàiriêng).

3.        CHẨNĐOÁN

3.1.  Lâmsàng

Đặc điểm của con rắn đã cắn bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân đem rắn (đã chết hoặc còn sống) đến để nhận dạng. Trườnghợp cần thông tin nhanh hoặc không còn mẫu rắn có thể sử dụng ảnh con rắn đãcắn

giúp nhận dạng. Chú ý không cố gắng bắt hoặc giết rắn, cẩn thận vì đầu rắn đã

chết vẫn có thể cắn người và gây ngộ độc

Tại chỗ:

-            Vết cắn: dấu móc độc biểu hiện có 2 dấu răng cách nhau khoảng 1cm.

-            Vài phút sau khi bị cắn sưng tấy nhanh, đau nhức nhiều kèm theo tại chỗ cắn máu chảy liên tục không tựcầm.

-            Sau khoảng 6 giờ toàn chi sưng to, đau nhức, tím, xuất huyết dưới da, xuấthuyếttrongcơ.Sưngto,đaunhứclannhanhtừvếtcắnđếngốcchi.

-            Cóthểcóbọngnước,xuấthuyếttrongbọngnước.Cóthểnhiễmkhuẩntại chỗ, hội chứngkhoang.

Toàn thân:

-            Chóng mặt, lolắng.

-            Tuầnhoàn:cóthểxuấthiệntìnhtrạngsốcdomấtmáu:tụthuyếtáp,da

đầu chi lạnh ẩm, lơ mơ, thiểu niệu, vô niệu. Có thể có sốc phản vệ do nọc rắn.

-            Huyết học: chảy máu tự phát tại chỗ, nơi tiêm truyền, chảy máu chân răng. Chảy máu trong cơ, chảy máu tiêu hóa, tiết niệu, chảy máu âm đạo, chảy máu phổi,não.

-            Có thể có suy thậncấp.

3.2.  Cận lâmsàng

-            Xét nghiệm nhanh xác định loại rắnđộc

+Nguyênlý:dựatrênnguyênlýhấpthụmiễndịchgắnenzym.

+Mẫubệnhphẩm:dịchtạivếtcắn,máu,nướctiểubệnhnhân.

-            Xétnghiệmđôngmáu20phúttạigiường(theoWHO2010):lấymáucho vàoốngnghiệmkhôngcóchốngđông(khôngđượclắchoặcnghiêngống)sau20 phút máu còn ở dạng lỏng, không đông thì xét nghiệm này dươngtính, đồngnghĩa với chẩn đoán xác định rắn lục cắn gây rối loạn đông máu, có chỉ định HTKN.

-            Công thức máu: tiểu cầu giảm, có thể thiếu máu do mấtmáu.

-            Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, IRN kéo dài, APTT kéo dài, fibrinogen giảm, D-dimertăng.

-            Bilanthận:urê,creatinin,điệngiải,protein(máuvànướctiểu),CKtăng.

-            Điện tim, khímáu.

3.3.  Chẩn đoán xácđịnh:

- Dựa vào hoàn cảnh bị rắn lục cắn, biểu hiện lâm sàng sưng nề tại chỗ và xuất huyết nhiều nơi do rối loạn đông máu, xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường và xét nghiệm đông máu.

-            Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2002, 2005, 2010 đã đưa ra các hội chứng định hướng chẩn đoán loài rắn độc và đã được áp dụng ở nhiều quốc gia trên thế giới. Trong đó hội chứng 1 là BN bị rắn cắn có sưng đau tại chỗ và chảymáuvàxétnghiệmRLĐMlàdorắnlụccắn(Viperidae-tấtcảcácloài).

-            Chẩn đoán cụ thể loài rắn lụccắn:

+Với19loàirắnlụcđãđượcbiếtcóởnướctachotớinay,hìnhtháicủa từng loài rất khó phân biệt theo cách nhận dạng sơ bộ của bác sỹ lâm sàng, bệnh cảnhnhiễmđộcdotừngloàinàyrấtkhácnhauvềmứcđộvàvềcơbảncầndùng loại HTKNR riêng cho loàiđó.

+ Việc chẩn đoán cụ thể loài rắn lục cắn cần có: tốt nhất là con rắn đã cắn bệnh nhân (bao gồm rắn còn sống, rắn đã chết hoặc một phần cơ thể còn lại của con rắn, kể cả khi đang phân hủy), nếu không còn mẫu rắn có thể dùng ảnh chụp con rắn đã cắn. Phương pháp cơ bản áp dụng là nhận dạng dựa trên hình tháiconrắnbởicácchuyêngiavềrắn.Cáctrườnghợpkhó,mẫurắnkhôngtoàn vẹn cần nhận dạng dựa trên ADN. Sự phối hợp từ phía bệnh nhân và các cán bộ y tế ở các tuyến trong việc thu và giữ lại các mẫu rắn là rất quantrọng.

3.4.  Chẩn đoán phânbiệt

-            Các loài rắn độc khác hoặc động vật khác cắn: có thể nhầm thường do có nhiễmtrùngnặngvếtcắnvàgâybiếnchứngrốiloạnđộngmáuvàgiảmtiểucầu.

4.        ĐIỀUTRỊ

4.1.  Nguyên tắc điềutrị

Rắn độc cắn là một cấp cứu. Bệnh nhân cần được sơ cứu thích hợp, vận chuyển nhanh chóng và an toàn tới các khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc. Các bệnh nhân có chảy máu hoặc có xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường dương tính phải được điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn lục  đặc hiệu và/hoặc truyền máu và các chế phẩmmáu.

4.2    Điều trị cụthể

4.2.1.               Sơ cứu rắn độccắn

Sau khi bị rắn độc cắn cần tiến hành sơ cứu ngay, trước khi vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện. Có thể người khác giúp đỡ hoặc do bản thân bệnhnhân tự làm.

Mục tiêu của sơ cứu

-            Làm chậm sự hấp thu của nọc độc về tuần hoàn hệthống.

-            Bảo vệ tính mạng của bệnh nhân, kiểm soát các triệu chứng nguy hiểm xuất hiệnsớmvàngănchặncácbiếnchứngtrướckhibệnhnhânđếnđượccơsởytế.

-            Vận chuyển bệnh nhân một cách nhanh nhất, an toàn nhất đến cơ sở y tế có điều kiện điều trị, có khả năng truyền các chế phẩm máu hoặc có huyết thanh kháng nọc đặchiệu.

Các biện pháp sơ cứu:

−          Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lolắng.

−          Không để bệnh nhân tự đi lại. Bất động chi bị cắn bằng nẹp (vì bất kỳ sự vận động nào của chi hoặc co cơ đều làm tăng sự vận chuyển của nọc độc về tuần hoàn hệ thống). Cởi bỏ đồ trang sức ở chi bị cắn vì có thể gây chèn ép khi chi sưngnề.

−          Tránh can thiệp vào vết cắn vì có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng,tăng

sự hấp thu nọc và dễ chảy máu thêm.

−          Không uống hoặc đắp bất kỳ thuốc lá gì lên vếtcắn.

−          Nếu đau nhiều: nạn nhân là người lớn thì cho paracetamol uốnghoặc

tiêm tĩnh mạch.

−          Nếudấuhiệutoànthânhaytạichỗnhiều,đặtngaymộtđườngtruyền

tĩnh mạch ngoại vi (đặt xa chỗ cắn) để truyền dịch.

−          Nếu không có phương tiện cấp cứu lưu động phải chuyển nạn nhân ngay không mất quá nhiều thì giờ để chờ sơcứu.

4.2.2.               Điều trị tại bệnhviện

-            Sát trùng tại chỗ, chống uốn ván (tiêm SAT), kháng sinh dựphòng.

-            Điều trị bằng HTKN đặc hiệu được chỉ địnhkhi:

Hoàn cảnh được xác định hoặc nghi ngờ BN bị rắn lục cắn có những dấu hiệu sau:

+          Có vết răng cắn (1-2 răng), chảy máu tại chỗ và sưng nề, bầm tím vùng da xung quanh vếtcắn.

+          Chảy máu bất thường: chảy máu hệ thống tựphát.

+          RLĐM:xétnghiệmđôngmáu20phúttạigiườngdươngtính,hoặcgiảm prothrombin,INR,APTT,fibrinogenhoặctiểucầugiảmdưới100x109/l

+          Sưngđaulanrộnglênđếnhơnmộtnửachibịrắncắntrongvòng48giờ.

Đánh giá BN đáp ứng tốt với HTKN đặc hiệu khi tình trạng lâm sàng cải thiện, đỡ đau đầu, buồn nôn, chảy máu tại chỗ tự cầm và xét nghiệm đông máu sau 6 giờ trở về bình thường. Nếu sau 2 giờ BN vẫn tiếp tục chảy máu hoặc sau 6 giờ còn RLĐM thì chỉ định liều HTKN tiếp theo. Chú ý đề phòng sốc phản vệ (nếu có phải xử trí ngay theo phác đồ).

-            Truyền máu nếu bệnh nhân mất máunhiều.

-            Truyềnplasmatươiđônglạnh,tủacryo,khốitiểucầunếucóchỉđịnh

-            Truyền dịch nhiều, phòng suy thận cấp do tiêu cơvân.

-            Chạy thận nhân tạo khi suy thận cấp do tiêu cơ vânnặng.

5.        TIẾN TRIỂN VÀ BIẾNCHỨNG

Hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng

6.        DỰPHÒNG

-            Truyền thông giáo dục phòng chống rắn độccắn.

-            Phát quang bờ cây bụi rậm quanh nhà, không bắc giàn hoa, dây leo…ở sân trước nhà, trồng xả hoặc rắc bột lưu huỳnh quanh nhà là những biện    pháp xua đuổi rắn có thể và nên áp dụng nhất là ở những vùng có nhiềurắn.

-            Khi vào rừng hoặc những nơi nghi có rắn lục phải đội mũ rộng vành, mắc quần áo dài, đi giày cao cổ và nên khua gậy xua đuổirắn.

-            Khi bị rắn cắn lục cắn cần nhanh chóng sơ cứu theo đúng hướng dẫn và nhanhchóngchuyểnngườibệnhđếncơsởytếđểcóhướngxửtrítiếptheo.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

 

1.        Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (2004), Hồi sức cấp cứu toàn tập; Nhà xuất bản Y học, HàNội.

2.        BradleyD.Riley,AnthonyF.Pizon,Anne-MichelleRuha(2011),“Chapter 121: snakes and other reptiles”, Golfrank’s toxicologic emergencies, 9th edition, McGraw-hill, P.1601-1610.

3.        Warrell DA (2010), „Guidelines for management of snake-bites”,WHO.

4.        Julian White (2005) “Snake venoms and coagulopathy”, Toxicon, 45, P. 951-967.

 

 

ONG ĐỐT

 

1.        ĐẠI CƯƠNG

-          Ong thuộc họ cánh màng gồm 2 họchính:

+          Họ ong vò vẽ bao gồm: ong vò vẽ, ong bắp cày, ongvàng.

+          Họ ong mật gồm ong mật và ongbầu.

-          Bộ phận gây độc gồm túi nọc và ngòi nằm ở phần bụng sau của con cái. Ngòicủaongmậtcóhìnhrăngcưadovậysaukhiđốtongbịxéráchphầnbụng và để lại ngòi ong trên da và con ong sẽ bị chết. Ong vò vẽ thì ngòi ong trơn nên có thể đốt nhiềulần.

 

 

Hình 20.1 đến 20.4: Ngòi ong mật (hình trên bên trái), và ngòi ong vò vẽ (hìnhtrênbênphải),ongmậtđốtngườiđểlạingòivàmộtphầnmôbụng(2hình

dưới)

 

-Nọc ong có khoảng 40 thành phần bao gồm các enzyme như phospholipase A2, hyaluronidase, cholinesterase, serotonin, catecholamin, peptid, melitin, các peptit hủy tế bào mast, apamin, các amin có hoạt tính sinh học.Melittin:chiếm50%trọnglượngcủanọckhô,làmtổnthươngmàngtếbào docótácdụngnhưmộtchấttẩy.Apamin:độctốthầnkinhtácđộngchủyếulên tủy sống; phospholipase A2 có tác dụng làm vỡ hồng cầu, hyaluronidase có tác dụng hủy acid hyaluronic của tổ chức liên kết làm nọc ong lan nhanh. Đa số các thànhphầncủanọcongcótrọnglượngphântửthấp(từ1,2–170kd)nêncóthểlọc được qua màng lọc của phương pháp lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục.

-Liều độc: phụ thuộc rất nhiều vào loại ong và số vết đốt.

-Mứcđộnặngphụthuộcvàoloạiong,sốnốtđốtvàvịtríđốt.Ởngườilớn bị ong vò vẽ đốt từ trên 30 vết đốt trở lên là nặng, trẻ em bị từ trên 10 nốt đốt là nặng.

-Tử vong do ong đốt chiếm từ 40-100 người/ năm tại Mỹ nhưng con số thực tế cao hơn. Tử vong có thể xảy ra rất sớm trong vòng giờ đầu do sốc phản vệ (chiếm từ 3-8% người bị ong đốt) và tử vong muộn trong những ngày saudo độctốcủanọcong.ỞViệtNamongmậtthườngkhônggâytửvongdođộctố.

-Việc xử trí sớm, tích cực tập trung vào việc truyền dịch, tăng cường bài niệu có thể làm giảm được mức độ nặng.

-          Nhận dạng loạiong

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OngvßvÏ

Ong b¾pcµy

NhËnd¹ngong

-

Ongbắpcày                                                  Ongvòvẽ                                        Ong mật

Hình 20.5: Ong bắp cày, ong vò vẽ và ong mật

(Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai)

 

.

OngvßvÏ®èt

TæongvßvÏ

 

Hình 20.6: Tổ ong vò vẽ (bên trái) và vết đốt của ong vò vẽ (bên phải) (Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai)

2.        NGUYÊNNHÂN

-            Dotainạntronglaođộng,sinhhoạt,khiđirừngbịongđốtthườnglàong đất, bắp cày, ong bò vẽ, ong vàng, độc tínhcao

-            Nuôi ong lấy mật hoặc lấy mật ong rừng thường là ongmật

-            Dotrẻemtrêuchọc,ném,phátổongthườnglàongvànghoặcongbòvẽ

3.        CHẨNĐOÁN

a.        Chẩn đoán xácđịnh

§   Triệu chứng lâmsàng

-            Tạichỗ:

+Biểu hiện: đỏ da, đau buốt, ngứa, phù nề, đường kính một vài cm quanh chỗ đốt.

+Đau chói sau vài phút chuyển thành đau rát bỏng.

+Nốt ong châm ở giữa hoại tử trắng, xung quanh có viền đỏ, phù nề, tổn thương trên da tồn tại vài ngày đến vài tuần.

+Nếu bị nhiều nốt đốt có thể gây phù nề toàn bộ chi hoặc thân.

+Ong vào vùng hầu họng gây phù nề, co thắt thanh quản gây khó thở cấp

+Ong đốt vào vùng quanh mắt hoặc mi mắt có thể gây đục màng trước thuỷ tinh thể, viêm mống mắt, áp xe thuỷ tinh thể, thủng nhãn cầu, tăng nhãn áp,

rối loạn khúc xạ.

+Các triệu chứng cục bộ nặng nhất vào 48-72 giờ sau khi bị ong đốt và  kéo dài hàngtuần.

+          Tiêucơvânxuấthiệnsau24-48giờcóthểdẫnđếnvoniệudotắcốngthận

+          Nọcong                châm thẳng vào mạch máu có thể gây lên các triệu chứng nhanh hơn, nặnghơn.

-            Triệu chứng toànthân

-            Sẩn ngứa, mề đay, cảm giác nóng ran trong vòng vài giờ sauđốt

+          Xảy ra khi bị nhiều nốt đốt. Nếu Š 50 nốt, các triệu chứng toàn thân có thể biểu hiện ngay lập tức (rất khó phân biệt giữa sốc do độc tố của nọc ong với phản vệ) hoặc sau vài ngày. Bao gồm phù lan rộng, cảm giác bỏng da, vã mồ hôi, viêm kếtmạc.

+          Tiêuhóa:Biểuhiệnbuồnnôn,nôn,đaubụng,ỉachảy.Cóthểgặphoại

tử tế bào gan ở những bệnh nhân tử vong

+          Tim mạch: giai đoạn đầu mạch nhanh, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim sau tụt huyết áp,sốc.

+          Thần kinh: yếu cơ, mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu, hôn mê và cogiật.

+          Huyếthọc:tanmáu,đáimáu,giảmtiểucầu,chảymáunhiềunơi.Lưuý chảy máu phổi hoặc não. Có thể có rối loạn đông máu kiểu đông máu lan tỏa trong lòngmạch.

+          Thận: đái ít, nước tiểu sẫm màu, chuyển từ màu hồng sang đỏ sẫm hoặc nâu đỏ rồi vô niệu nhanh chóng nếu không điều trị kịp thời. suy thận cấp thể vô niệu có thể tiến triển do hoại tử ống thận thứ phát từ tiêu cơ vân, tan máu và từ thiếumáuthận;cũngcóthểcósựgópphầncủacơchếmiễndịch.Tuynhiêncác amingiaocảmtrongthànhphầnnọconggâycomạch,giảmtướimáuthận,hoại tửốngthậncùngvớisựbíttắccủaôngthậndomyoglobinvàhemoglobineđóng vai trò chính và đây là cơ sở cho biện pháp điều trị bài niệu tích cực trong điều trị ongđốt.

+          Triệu chứng phản vệ: thường xảy ra sau khi bị ong đốt vài phút đến vài giờ và tử vong thường xảy ra trong giờ đầu. Sốc phản vệ chiếm từ 0,3-3 thậm chí 8% các trường hợp ong đốt Biểuhiện:

·          Da: đỏ da toàn thân, phù mạch, nổi mày đay,ngứa.

·          Hôhấp:phùlưỡi,cothắtphếquản,tăngtiếtdịchphếquản,cothắtthanh quảngâykhóthởthanhquản.Trườnghợpnặng cóthểgặpchảymáuphổi.

·          Tim mạch: nhịp nhanh, tụt huyết áp, ngất, điện tim thay đổi STvà T.

·          Tiêu hóa: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đau quặn bụng,đầybụng.

-            Phản ứngchậm

+          Xuất hiện nhiều ngày sau khi bị ong đốt (8-15ngày)

+          Kiểu type III và IV của Gell vàCoombs

+          Phản ứng kiểu bệnh huyết thanh kèm theo sốt, mề đay, đaukhớp.

+          Phản ứng thần kinh kiểu Guillain Barré, hội chứng ngoại tháp, hội chứng màng não, bệnh nãocấp.

+          Biểu hiện thận : thận nhiễm mỡ, viêm cầuthận

§   Xét nghiệm đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễnbiến

-            Công thứcmáu

-            Sinh hoá: Urê, creatinin, điện giải đồ, đường, CK tăng, CKMB, AST, ALT, bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, sắt huyết thanh, hồng cầu lưới, coombs trực tiếp, giántiếp.

-          Tổng phân tích nước tiểu, myoglobinniệu.

-          Đông máu cơ bản. Khi có tổn thương gan và rối lọan đông máu cần làm đông toàn bộ ít nhất 1lần/ngày.

-          Điệntim.

-          XQ timphổi

b.        Chẩn đoán phân biệt: với vết đốt do các loại côn trùngkhác

4.        ĐIỀUTRỊ:

Không có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị triệu chứng

-            Tại vết đốt: chườm lạnh, giảm đau bằng kem kháng histamin (VD kem Phenergan) 2-3lần/ngày.

-            Giảm phù nề: prednisolon 40-60 mg uống một lần hoặc methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch 1-2 lần/ngày, có thể giảm liều dần theo nguyên tắc ”vuốt đuôi” trong 3-5ngày.

-          Nếu bị sốc phản vệ điều trị theo phác đồ xử trí sốc phảnvệ:

+ Quan trọng nhất là nhanh chóng tiêm bắp addrenalin người lớn 0,3- 0,5 mg, trẻ em: 0,01 mg/kg; nếu trẻ nặng > 50 kg thì liều tối đa 1 lần 0,5 mg, nhắc lại sau 5 -15 phút nếu cần. Nếu tiêm bắp 3 lần mà HA vẫn thấp thì pha

truyền với liều từ 0,1-1 mcg/kg/phút. chỉnh liều để đạt HA mong muốn.

+ Cho thở oxy 8-10l/ph, nếu suy hô hấp cần dặt nội khí quản, thở máy

+ Đặt bệnh nhân nằm thẳng đầu thấp

+ Truyền dịch: natriclorua 0,9% nhanh 20 ml/kg trong, đánh giá lại, truyền lại khi cần

+ Abuterol: khí dung khi co thắt phế quản liều 0,15 mg/kg (tối thiểu 2,5 mg) pha vào 3 ml nước muối, khí dung nhắc lại khi cần

+ Kháng H1: Dimedrol ống 10 mg (diphenylhydramin): 1 mg/kg TB hoặc TM (tối đa 40 mg).

+ Kháng H2: Ranitidin 50 mg TM (hoặc famotidin 20mg TM)

+ Solumedrol 1 mg/kg (tối đa 125 mg).

-          Phòng suy thậncấp:

Bài niệu tích cực là 1 trong những biện pháp điều trị ong đốt cơ bản và hiệu quả

+          Nhẹ: Cho bệnh nhân uống nhiều nước, 2000-3000ml nước/24 giờ, ngay sau khi bị ong đốt nếu bệnh nhân còn tỉnh táo, nên dùng dung dịch ORESOL.

+          Nặng: có tụt huyết áp, hoặc bị >10 nốt đốt: Tăng cường thải độc bằng phương pháp bài niệu tích cực (xem bài chẩn đoán và xử trí chung với ngộ độccấp).

-            Lọcmáu:

+          Nếu bài niệu tích cực, lợi tiểu không kết quả, suy thận, cho chạy thận nhân tạo ngắtquãng.

+          Người lớn nếu bị ong vò vẽ đốt > 50 nốt, hoặc trẻ em bị đốt > 30nốtvàcó biểu hiện ngộ độc nọc ong, chỉ định lọc máu liên tục CVVH máu càng sớm càng tốt để loại bỏ nọc ong tránh được vòng xoắn bệnhlý.

+          Khi có tan máu, vàng da, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu xét chỉ định thay huyết tương và lọc máu liêntục.

-            Rối loạn đông máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu: truyền huyết tương tươi đông lạnh, hồng cầu khối, tiểu cầu theo tình trạng ngườibệnh

-            Suy hô hấp: do phù phổi cấp, chảy máu phổi: thở ôxy liều cao, thở máy không xâm nhập CPAP+PS, hoặc đặt nội khí quản, thở máy cóPEEP.

-            Tiêm phòng uốn ván nếu vùng ong đốt bị nhiễm bẩn (SAT 2000 đv tiêm dướida).

-            Lấyngòiongrakhỏidabệnhnhân:nếuongmậtđốt,lấysớmsaukhibịđốt.

-            Dị ứng nhẹ (mày đay): uống hoặc tiêm kháng histamin,corticoid.

-          Chú ý:Khi bị nhiều nốt đốt gây tình trạng tụt huyết áp nên tiêm bắp ngay adrenalin 0,3-0,5 ml dung dịch 1/1000 (vì rất khó phân biệt được là dosốc phản vệ hay độc tố toàn thân, kết hợp kháng histamine (Dimedrol ống 10 mg)1- 5ống.

5.        TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾNCHỨNG

Tiên lượng phụ thuộc vào loại ong, số lượng vết đốt, vị trí đốt, đượcđiều trịbàiniệutíchcựcsớmhaymuộn,cóbệnhphốihợp haykhông?Thôngthường ong bắp cày độc hơn ong vò vẽ, ong vò vẽ độc hơn ongvàng.

Tiên lượng tốt nếu người lớn bị đốt < 10 nốt, nếu > 30 nốt cần thận trọng.

Biến chứng: suy gan, suy thận cấp thể vô niệu, rối loạn đông máu, tan máu, suy đa tạng gây tử vong.

Nhiễmtrùngthứphátsaukhibịđốt(hiếmkhixảyra)nhưngnếucóthường gặp vào ngày thứ 5 sau ong đốt khi các phản ứng tại chỗ đã giảm đi nhưngthấy xuấthiệnsưng,nóng,đỏ,đautănglênnhiều,thậmchícóthểsốt,cầnchokháng sinh.

6.        DỰ PHÒNG

-            Vớinhữngngườicócơđịadịứngnhấtlàđãcótiềnsửdịứngvớiongnên chuẩn bị sẵn bơm tiêm nạp sẵn có adreanalin (EpiPen chứa: 0.3 mg, EpiPen Jr. chứa 0.15 mg) để tiêm dưới da nếu bị ongđốt.

-            Khi vào rừng không nên xịt nước hoa, trang điểm và mặc quần áo sặc sỡ hoặc quần áo in hình những bông hoa vì sẽ hấp dẫnong.

-            Khi đi dã ngoại thì lưu ý những đồ ăn, nươc uống ngọt cũng lôi kéo ongđến.

-            Không đi chân không vào rừng vì có thể dẫm phải tổong.

-            Nếucóongvovequanhđầuvàngườibạnthìlúcđóbạnnênbìnhtĩnh, hít thở sâu vì ong đang khám phá bạn có phải là bông hoa không hay là một cái gì cóíchchonó,nếunópháthiệnlàngườithìongsẽbayđi.

-            Không chọc phá tổong.

-            Khitrongnhàhoặcngoàivườncótổongthìbạnnênnhờchuyêngiađể

dỡ bỏ tổ ong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Vũ Văn Đính và cộng sự (2007), “Ong đốt”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học, trang437-440.

2.        Richard F (2006), “Hymenoptera”, Poisoning and Drug overdose, 5th edition, Mc Graw Hill-LANGE, electronicversion.

3.        In-hei Haln (2006), “Arthropods”, Goldfrank’s Manual ofToxicologic

Emergency, 8th edition, Mc Graw Hill, P. 1603 - 1622.

4.        William J (2001), “Hymenoptera”, Clinical Toxicology, W.B. Saunders Company, P.894-898.

5.        TheodoreF.(2015),„‟Bee,yellowjacket,wasp,andotherHymenoptera stings: Reaction types and acute management”,Uptodate.

 

 

NGỘ ĐỘC MẬT CÁ TRẮM, CÁTRÔI

 

1.        ĐẠI CƯƠNG

-            Ở một số vùng, người dân có thói quen sử dụng mật cá để chữabệnhvìnghĩ rằng mật cá có tác dụng nâng cao sức khoẻ, chữa được một số bệnh mạn tính như hen phế quản, đau lưng, viêm đại tràng. Thực tế, các loại mật cátrắm, cá trôi đều có thể gây ngộ độc. Người ta thường nuốt sống cả túi mật hoặc  pha với nước, rượu. Cá càng to thì khả năng gây ngộ độc càng nhiều. Cá     trôi chỉ nặng 0,5 kg khi uống mật cá cũng gây suy thận cấp. Mật của cá trắm từ 3 kg trở lên chắc chắn gây ngộ độc và có thể gây tử vong nếu không điều trị kịp thời.

-            Trên thực tế lâm sàng hay gặp ngộ độc mật cátrắm.

-            Độctốchínhcótrongmậtcálàmộtalcolsteroidcó27Cgọilà5a

cyprinol gây tổn thương chủ yếu là gan, thận.

2.        NGUYÊNNHÂN

Bệnh nhân tự uống với mục đích chữa bệnh hoặc nghĩ là mật cá nâng cao sức khỏe.

3.        CHẨNĐOÁN

3.1.  Triệu chứng lâmsàng

-            Rối loạn tiêu hoá: là biểu hiện đầu tiên của nhiễm độc, hai đến ba giờ sau khi nuốt mậtcá.

+ Bệnh nhân buồn nôn, nôn.

+ Đau bụng dữ dội.

+ Sau đó ỉa chảy, đôi khi có máu.

-            Đồngthờicócácdấuhiệutoànthân:bệnhnhânrấtmệtnằmliệtgiường, đaukhắpngười,chóngmặt,toátmồhôi.Mạchthườngkhôngnhanh,đôikhihơi chậm 50–60l/phút. Huyết áp giai đoạn đầu có thể giảm do nôn và ỉa lỏng, giai đoạn vô niệu có thể gặp tăng huyếtáp.

-            Viêm ống thậncấp

Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay từ khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít, có khi vô niệu ngay (nước tiểu dưới 300ml trong 24 giờ đầu).

+ Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tư, lượng nước tiểu tăng dần. Suy thận cấp thể vô niệu đã chuyển thành thể suy thận cấp còn nước tiểu và bệnh nhân có thể khỏi được không cần các biện pháp xử trí đặc biệt.

+ Nếu ngộ độc nặng: các dấu hiệu của suy thận cấp ngày một nặng. Có thể có hội chứng gan thận: AST tăng, ALT tăng, ure, creatinin máu tăng, ure niệu, creatinin niệu giảm. Suy thận cấp thể hoại tử ống thận cấp tiến triển kinh điển qua 4 giai đoạn :

Giai đoạn khởi đầu: thường trong 24 - 48 giờ đầu, nước tiểu ít dần,   bệnh nhân nặng xuất hiện STC nhanh hơn. Nếu được điều trị kịp thời và đúng có thể tránh tiến triển thành giai đoạn2.

Giai đoạn thiểu niệu (vô niệu): từ 1- 2 tuần: thiểu niệu hoặc vô niệu, phù, nặng thì phù toàn thân, tràn dịch đa màng, phù não, phù phổi cấp, toan chuyển hóa, tăng huyết áp, tăng kali gây loạn nhịp và ngừng tim, hội chứng urê máu cao, thiếumáu.

Giai đoạn có lại nước tiểu: sau thời kỳ vô, thiểu niệu nước tiểu tăngnhanh trong một vài ngày có khi 3- 5 lít/24 giờ kéo dài 5 - 7 ngày. Urê, creatinin máu giảm dần, urê và creatinin niệu tăng dần. Suy thận chuyển sang giai đoạn hồi phục.

Giaiđoạnhồiphục:urê,creatininmáugiảmvềbìnhthườngnhưngvẫnđái nhiều > 2 lít/ngày, sức khoẻ dần hồi phục, tùy theo nguyên nhân, trung bình khoảng 4tuần.

-            Viêm tế bào gan cấp: có thể kín đáo hoặc rõ, từ ngày thứ ba trởđi.

+ Da và củng mạc mắt vàng dần, gan to

+ AST, ALT tăng

+ Đa số các trường hợp tổn thương tế bào gan thường nhẹ, không gây tửvong. Nhưng nếu bệnh nhân có hội chứng gan thận là một yếu tố tiên lượng nặng hơn viêm ống thận cấp đơn thuần.

-            Nguyên nhân tử vong: phù phổi cấp, phù não, tăng kalimáu

3.2.  Xétnghiệm

-            Công thứcmáu

-            Hóasinh:ure,creatinin,đường,điệngiảiđồ,CK,CKMB,AST,ALT,

GGT, phosphatase kiềm, bilirubin, bilan viêm gan virus nếu có tổn thương gan.

·          Urê máu tăngdần.

·          Creatinin máu tăngcao.

·          Urêniệurấtgiảm:3–5g/l,vớilượngnướctiểu24giờrấtít:100–

200ml.

·          Tỉ số Na/K niệu>1.

·          Phânsố đàothải Na(FENa):FENa=(UNaxPCr/PNax UCr)x100<1.

(UNa: natri niệu, PCr: creatinin máu, PNa: natri máu, UCr: creatinin niệu)

·          Rối loạn nước và điện giải, đặc biệt là: K máu giảm (lúc đầu khi nôn, ỉa chảy) sau đó tăng (suy thận), natri máu bình thường hay giảm (ứ nước trong và ngoài tế bào), pH máu giảm, dự trữ kiềmgiảm.

-            Tổn thương vithể:

+ Thận: Cầu thận tổn thương nhẹ, các mao mạch giãn rộng, chứa đầy nước không có hồng cầu. Màng đáy và vỏ Bowmann phù nề. Ống thận tổn thương nặng nề ở mức độ khác nhau, đặc biệt ở vùng ống lượn: liên bào ống thận mất riềm bàn chải, sưng đục, thoái hoá.

+ Gan: xung huyết các tĩnh mạch giữa múi, các xoang tĩnh mạch dãn rộng, đầy hồng cầu. Nguyên sinh chất tế bào gan sưng đục, hoặc thoái hoá, hạt có nhân đông. Khoảng cửa xung huyết không có phì đại, xơ hoá.

3.3.  Chẩn đoán xácđịnh

-            Bệnh sử: hỏi bệnh phát hiện bệnh nhân có uống mậtcá.

-            Lâm sàng: có nôn, đau bụng, ỉa chảy, thiểu niệu, vôniệu.

-            Xét nghiệm: urê, creatinin máutăng.

3.4.  Chẩn đoán phânbiệt

-            Ngộ độc thứcăn

-            Đau bụng ngoạikhoa

-            Các nguyên nhân khác gây suy thận, tổn thương gan. Trên lâm sàng ít đặt ra vì bệnh sử và bệnh cảnh lâm sàng khárõ.

4.        ĐIỀUTRỊ

4.1.  Nguyêntắc

-            Loại trừ chất độc ra khỏi cơthể

-            Điều trị suy thậncấp

+ Điều chỉnh nước, điện giải, kiềm toan

+ Lợi tiểu

+ Lọc ngoài thận

4.2.  Tại nơi xảy ra ngộ độc và y tế cơsở

-            Gây nôn nếu vừa uống mật cá trong vòng 30 phút, tỉnh hoàn toàn, lấy hết chất nôn ở trong miệngra.

-            Thanhoạt20gnếubệnhnhântỉnh,tốtnhấtlàuốngAntipois-BMai1týp

-            Nếu có tụt huyết áp: truyền dung dịch natriclorua 0,9%. Bù nước và điện giải sớm do nôn và tiêu chảy có thể hạn chế suythận.

-            Đảm bảo: hô hấp, tuần hoàn, trước và trong khi chuyển bệnh nhân tới bệnhviện

4.3.  Tại bệnhviện

4.3.1.               Nếu bệnh nhân đến sớm: gây nôn hoặc rửa dạdày

4.3.2.               Điềutrịsuythậncấp:Khicósuythậncấp,thìviệcxửtrígiốngnhư các trường hợp suy thậnkhác.

-            Điều chỉnh nước, điện giải và kiềmtoan.

+ Điều trị càng sớm, càng khẩn trương càng tốt, tốt nhất là trong vài giờ đầu.

+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch natriclorua 0,9%, glucose 5%, ringer lactate để đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 5 – 10cmH2O, theo dõinướctiểutheogiờvàcholợitiểufurosemideđểduytrìnướctiểu200ml/giờ.

-            Furosemid ống 20mg tiêm tĩnh mạch: chỉ dùng khi đã bù đủ dịch, 20 – 40mg TMC, nếu không đạt thì tăng 80-200mg/lần. Liều tối đa 2000mg/24giờ. Tuy nhiên, furosemid thường chỉ có tác dụng trong vài giờ đầu sau vôniệu.

-            Ngừng bài niệu tích cực nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm > 12cmH2O, không đáp ứng với test furosemid 200mg/lần tiêm tĩnhmạch.

-            Nếu đã vô niệu: hạn chế nước vào cơ thể, dưới 300ml/ngày nếu không có thận nhântạo.

-            Tăng kali máu >6mEq/l dẫn đến loạn nhịp và ngừng tim gây tử vong. Xử trí tăng kali máu nặng trong khi chờ lọc máu ngoàithận:

Calci gluconate 10%: 1ml/kg TMC trong 3-5 phút. Natribicarbonate: 1-2 mEq/kg truyền TM nhanh.

Insulin: 0,1 UI/kg pha với Glucose 50% (1ml/kg) truyền trong 1 giờ.

Nhựa trao đổi ion: Kayexalate 1g/kg uống hoặc thụt trực tràng, nhắc lại liều nếu cần sau 2 giờ.

-            Toanchuyển hoánặng:chỉđiềutrịkhipH<7,15vàHCO3-<8mEq/l.

-            Theodõichặtchẽlượngnướcvào,ratrong24giờ

-            Cáctổnthươngganthườngnhẹ,cóthểhồiphụctựnhiên,khôngcầnbiện pháp xử trí đặcbiệt.

-            Chỉ định thận nhântạo:

+ Thừa dịch (bằng chứng phù phổi không đáp ứng với lợi tiểu hoặc tăng huyết áp, tăng cân, phù)

+ Tăng kali máu nặng.

+ Toan chuyển hóa không đáp ứng với điều trị thông thường.

+ Vô niệu, furosemide không kết quả, creatinin máu trên 500 mmol/L.

+ Urê máu > 100-150mg/dl hoặc tốc độ urê máu tăng nhanh. Dấu hiệu của tăng urê máu cao: ngủ gà, co giật, rung giật cơ, tràn dịch màng tim …

+ Ngộ độc nặng (cá trắm trên 5kg) được đưa đến sớm, ngay trong ngày

đầu.

4.3.3.               Điềutrịhỗtrợcáctriệuchứngkháccủabệnhnhân:giảmtiếtdịch

vị, tổn thương gan (không dùng thuốc có hại cho gan, có thể dùng biphenyl –

dimethyl-dicarbocilate)

5.        TIÊN LƯỢNG, BIẾNCHỨNG.

5.1.  Tiênlượng

-            Bệnhnhânđượcđiềutrịsớm,tíchcực,hoặcuốngmậtcánhỏchứcnăng gan thận sẽ hồi phục, diễn biến thường tốt. Lượng nước tiểu tăng dần, phù giảm bớt, sút cân, huyết áp trở lại bình thường, vàng da cũng giảm dần. Tổn thương thận sẽ phục hồi nhưngchậm.

-            Uống mật cá to, điều trị muộn, tiên luợng xấu vì tình trạng suy thận nặng,kéodài,thườngphảilọcmáunhiềulần,cóthểtửvong.

5.1.  Biếnchứng

-            Suythậncấpdohoạitửốngthậncấp.Cóthểtửvongdotìnhtrạngtoan

máu và tăng kali máu

-            Tổn thươnggan

-            Phù phổicấp

-            Phùnão

6.        PHÒNGTRÁNH

-            Không uống mật của các loạicá

-            Khiđãchótuốngthìtớingaybệnhviệnđểđượcđiềutrịtíchcựcvàsớm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Vũ Văn Đính (2007), Suy thận cấp, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 263 –276.

2.        Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1998), “Ngộ độc mật cá”, Nhà xuất bản Y học, trang65-67.

3.        Bich Huyen Nguyen Xuan,Tan Xuan Nguyen Thi, Su Tan Nguyen, David S. Goldfarb et al (2003), “Ichthyotoxic ARF After Fish Gallbladder Ingestion: A Large Case Series From Vietnam”, Am J Kidney Dis41:220-224.

4.        AndrewDavenport,PaulStevens(2008),“Criticalpracticeguidelines

– Module 5: Acute kidney Injury”, UK Renal Association 4th Edition 2008, www.renal.org/guidelines.

5.        CDC (1995), “Acute Hepatitis and Renal Failure Following Ingestion of Raw Carp Gallbladders - Maryland and Pennsylvania, 1991 and 1994”, Morbidity and Mortality Weekly Report, August 04, 1995/44 (30): 565 –566.

6.        Orfeas Liangos, Bertrand L Jaber (2012), “Renal and patient  outcomes after acute tubular necrosis”, UpToDate, Version 19.3, 1/2012.

7.        Paul M. Palevsky (2008), “Indications and timing of renal replacement therapy in Acute kidney injury”, Crit Care Med., Vol. 36, No.4 (Suppl.), P. S224 –S228.

8.        Scott Sanoff, Mark D Okusa, Paul M Palevsky, Alice M Sheridan (2012), “Possible prevention and therapy of postischemic acutetubular necrosis”, UpToDate, Version 19.3,1/2012.

9.        Yuh-Feng Lin, Shih-Hua Lin (1999), “Simultaneous acute renal and hepatic failure after ingesting raw carp gall bladder”, Nephrol. Dial. Transplant, 14 (8): 2011-2012. doi:10.1093/ndt/14.8.2011.

 

 

NGỘ ĐỘC NẤM ĐỘC

 

 

1.        KHÁI NIỆM VỀ NẤM ĐỘC

a)        Định nghĩa

Nấm độc là loài nấm có chứa độc tố gây ngộ độc cho cơ thể con người và

động vật khi ăn phải.

b)        Phân loại nấm độc

- Phân loại theo độc tố, nấm độc gồm 8 nhóm:

+ Amatoxin (Cyclopolypeptid): Amanita verna, A. virosa, A. phalloides, Galerina autumnalis, Lepiota brunneoincarnata,...

+ Gyromitrin (Monomethylhydrazin): Gyromitra esculenta, G. infula,...

+ Orellanin: Cortinarius orellanus, C. speciosissimus, C. Splendens,....

+ Muscarin: Inocybe fastigiata, Clitocybe dealbata,..

+ Ibotenic Acid và Muscimol: Amanita muscaria, A. pantherina,...

+ Coprin: Coprinus atramentarius, Coprinus disseminatus,...

+ Psilocybin và Psilocin: Các loài nấm thuộc 4 chi là Psilocybe, Panaeolus, Conocybe và Gymnopilus.

+ Các chất gây rối loạn tiêu hóa: Chlorophyllum molybdites, Russula foetens, Omphalotus nidiformis...

- Phân loại nấm độc theo thời gian tác dụng:

+ Nấm độc tác dụng chậm: Các triệu chứng đầu tiên xuất hiện muộn, thường 6 đến 40 giờ (trung bình 12 giờ) sau khi ăn nấm và thường gây chết người. Ví dụ: Amanita verna, Amanita virosa, Amanita phalloides,.... Tỷ lệ tử vong tính chung khoảng 50% hoặc cao hơn

+ Nấm độc tác dụng nhanh: Các triệu chứng đầu tiên xuất hiện trước 6 giờ sauănnấm.Vídụ:Inocybefastigiata,Chlorophyllummolybdites...Thườngbệnhnhânhồiphụctốtnếuđượcápdụngkịpthờicácbiệnphápcấpcứuhồisứccơbản.

2.        NGUYÊN NHÂN NGỘĐỘC

-            Ngộ độc nấm xảy ra chủ yếu do người dân không nhận dạng được   nấm độc nên đã hái nấm dại ở rừng về nấu ăn. Đã xảy ra các vụ ngộ độc ở một sốđịaphươngdomuaphảinấmđộcháiởrừngđembánởchợ.

-            Trẻ em bú sữa mẹ có thể bị ngộ độc nếu mẹ bị ngộ độc nấm cóamatoxin

như đã từng xảy ra tại Hà Giang.

3.        CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘCNẤM

3.1    Chẩn đoán và xử trí ngộ độc nấm có chứaamatoxin

Nấm độc có chứa amatoxin gặp ở các chi như Amanita,Galerina,Lepiota.TạiViệtNam,nấmđộccóchứaamatoxinthườnggâyngộđộclànấmđộctántrắng(Amanita verna), nấm độc trắng hình nón (Amanita virosa). Độc tố của nấm là các amanitin(amatoxin)bềnvớinhiệtvàcóđộctínhcao.Chỉcầnănmột mũnấmcũng cóthểchếtngười.CácvụngộđộcgâychếtngườiởmộtsốtỉnhphíaBắcViệtNam đềudohailoàinấmnàygâynên.Thườngxảyravàomùaxuân.

a)        Chẩn đoán xác định ngộ độc nấm có có chứaamatoxin

- Lâm sàng:

+ Các triệu chứng đầu tiên xuất hiện muộn (từ 6 đến 24 giờ, thường 10 - 12 giờ sau ăn nấm) gồm: đau bụng, nôn, ỉa chảy nhiều lần toàn nước giống như bệnh tả. Trường hợp ngộ độc nặng có thể trụy tim mạch. Giai đoạn này kéo dài 2 – 3 ngày.

+ Tiếp theo là giai đoạn hồi phục giả tạo (hết triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầu tiên). Giai đoạn này kéo dài 1 - 3 ngày. Ở bệnh nhân hết đau bụng, ỉa chảy, nôn mửa. Bệnh nhân cảm thấy như đã khỏi bệnh. Thực tế tổn thương gan đang bắt đầu biểu hiện trên xét nghiệm.

+ Giai đoạn suy gan, suy thận (thường ở ngày thứ 4 - 5 sau ăn nấm): Vàng da, xuất huyết, giảm đi tiểu hoặc vô niệu, hôn mê. Tử vong có thể xảy ra (từ ngày thứ 5 đến 16, thường tử vong ở ngày thứ 7 - 9 sau ngộ độc) do suy gan, suy thận.

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: công thức máu thấy cô đặc máu lúc đầu do mất   nước, giai đoạn sau giảm tiểu cầu, thiếu máu do chảy máu. Mất điện giải lúc đầu do nôn, ỉa chảy. AST, ALT, billirubin tăng rất cao, urê và creatinin tăng, glucose giảm, tỷ lệ Protrombin giảm, INR tăng, thời gian máu đông, máu chảy tăng.Khímáuthấytoanchuyểnhóa,cótănglactat,NH3máutăngdosuygan.

+ Nhận dạng nấm độc: nấm độc tán trắng (Amanita verna), nấm độc trắng hình nón (Amanita virosa) rất giống nhau đều có màu trắng tinh khiết (mũ, phiến, cuống đều có màu trắng), có vòng cuống dạng màng, gốc phình dạng củ, có bao gốc hình đài hoa.

+TestWeiland(testMeixner)xácđịnhnhanhđộctốamatoxin:dương

tính(nếucómẫunấmtươimangtheo).Nếukhôngcóhộptestthìcóthểcắtmộtmiếng giấy báo (phải dùng giấy báo vì giấy báo là giấy thô có chứa lignin), sau đó lấy một miếng mũ nấm ép xuống mảnh giấy báo sao cho dịch nấm thấm ướt giấy. Tiếp theo hong khô giấy và sau đó giỏ 1 – 2 giọt acid clohydric (HCl) đặc lên vị trí có dịch nấm đã khô. Chờ 15 – 20 phút, nếu chỗ giỏ HCl chuyến sang màu xanh lam thì test dương tính (nấm có amatoxin).

b)        Chẩn đoán phânbiệt

-            Ngộ độc nấm có chứa gyromitrin hoặcorellanin.

-            Ngộ độc độc tố nấm mốcaflatoxin

-            Ngộđộccácchấtgâytổnthươngtếbàogan:CCl4,paracetamol,...

-            Viêm gan do virus hoặc dorượu

c)        Điều trị ngộ độc nấm cóamatoxin

+ Không cần gây nôn và rửa dạ dày vì các triệu chứng đầu tiên xuất hiện muộn. Chỉ gây nôn và rửa dạ dày nếu phát hiện sớm (sau ăn 1-2 giờ).

+ Cho uống than hoạt đa liều (3 - 4 giờ/1 lần). Người lớn và trẻ em uống liều 0,5g/kg thể trọng. Than hoạt dùng ít nhất trong 3-4 ngày.

+ Silibinin: liều ban đầu 5mg/kg, truyền tĩnh mạch, sau đó 20mg/kg/ngày, truyền liên tục trong ngày. Dùng trong 6 ngày hoặc tới khi cải thiện lâm sàng. Tác dụng tốt trên tỷ lệ tử vong, đặc biệt nếu được dùng sớm trong vòng 24 giờ sau ăn nấm.

+ Nếu không có silibinin thì dùng silymarin: 50-100mg/kg, tối đa 2g/lần, nếu bệnh nhân dung nạp thì tăng dần tối đa 10g/ngày.

+ N. acetylcystein: Liều ban đầu 150mg/kg, pha trong 200ml, truyền TM trong 1 giờ, sau đó 50mg/kg, pha truyền TM trong 4 giờ, sau đó 6,25mg/kg/h trong 20 giờ. Trường hợp bệnh nhân có suy gan truyền liều 6,25mg/kg/h tớikhi triệu chứng hôn mê gan cải thiện vàINR<2.

+ Penicilin G : người lớn 300.000-1000.000 đơn vị/kg thể trọng, trẻ em 100.000-400.000đơn vị/kg, tổng liều không quá 24 triệu đơn vị/ngày, pha truyền tĩnh mạch liên tục trong ngày, dùng trong 5 ngày. Có thể kết hợp penicilin với cimetidin và vitamin C:

Cimetidin:Ngườilớnuốngliều400mgx3lần/ngàyx5ngày.Trẻem:liều 10 mg/kg thể trọng x 3 lần/ngày x 5ngày.

Vitamin C: 3g/ngày, truyền tĩnh mạch cho tới khi lâm sàng cải thiện.

+ Bồi phụ nước điện giải tích cực, natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat. Lượngdịchtruyềntheomứcđộngộđộcvàtìnhtrạngthậnđápứngvớithuốclợitiểu.

+ Furosemid (Lasix): chỉ cho khi đã bù đủ dịch, để đảm bảo nước tiểu 4 ml/kg/giờítnhấttrong3-5ngàyđầu,sauđóđảmbảothểtíchnướctiểutheocân bằng dịch và chức năngthận.

+ Theo dõi đường máu và truyền glucose ưu trương để chống hạ đường huyết.

+ Theo dõi và điều chỉnh rối loạn điện giải K+, Na+, Cl- ,... và điều chỉnh nhiễm toan máu bằng natri bicarbonat.

+ Điều trị khi có rối loạn đông máu hoặc có biểu hiện xuất huyết:

Truyềnplasmatươikhiprothrombin<40%,cóbiểuhiệnxuấthuyết hoặc cần làm thủthuật.

+ Điều trị phù não:

Tư thế fowler 30 độ. Manitol: truyền tĩnh mạch.

Đặt nội khí quản và thở máy nếu cần.

+ Suy thận: thận nhân tạo sớm.

+ Lọc máu qua cột lọc than hoạt: có hiệu quả nhất trong loại bỏ amatoxin nếu được chỉ định trong vòng 24 giờ đầu.

+ Thay huyết tương hoặc gan nhân tạo: khi suy gan nặng, rối loạn đôngmáu PT <20% không đáp ứng với truyền huyết tương tươi; tiền hôn mê hoặc hôn mê gan chờ ghép gan.

+ Đặt sonde ống mật chủ và hút dẫn lưu mật: thực hiện qua nội soi dạ dày tá tràng, cần thực hiện sớm,  hút  dẫn  lưu  dịch  mật  (có  chứa amatoxin) liên tục rangoài.

+ Ghép gan: hôn mê gan và có các dấu hiệu tiên lượng nặng.

Chú ý: Tất cả những người khác cùng ăn nấm với bệnh nhân phải được đánh giá để xử trí kịp thời. Các bệnh nhân đã có triệu chứng tiêu hóa phải giữlại tại bệnh viện có điều kiện cấp cứu hồi sức tốt và thuốc giải độc để điều trịnhanh chóng và tích cực mặc dù lúc đó bệnh nhân chưa có triệu chứng lâm sàng khác. Cần cho người nhà đi lấy đúng mẫu nấm đã ăn mang tới cơ sở điều trị để nhận dạng và thử test phát hiện nhanhamatoxin.

d)        Tiên lượng và biếnchứng

-            Tiên lượng: Phụ thuộc được điều trị sớm hay muộn. Nếu điều trịmuộn khi tế bào gan đã bị hoại tử hàng loạt, đã xuất hiện suy gan nặng thì tỉ lệ tử vong rấtcao.

-            Biến chứng: suy gan cấp, suy thận, xuất huyết, phù não, hônmê.

3.2    Chẩn đoán và điều trị ngộ độc nấm có chứamuscarin

Nhóm nấm có chứa muscarin thường gặp ở các loài nấmthuộcchiInocybenhư:Inocybefastigiata(Inocyberimosa),Inocybepatouillardi;...vàchi Clitocybe: Clitocybe dealbata, Clitocybe cerussata,... Tại Việt Nam đã xảy ra một số vụ ngộ độc nấm do nấm mũ khía nâu xám Inocybe fastigiata gâynên.

a)        Chẩn đoán xác định ngộ độc nấm có chứamuscarin

- Lâm sàng:

Triệu chứng đầu tiên xuất hiện trong vòng 15 phút đến vài giờ sau ăn nấm với các triệu chứng cường phó giao cảm hệ M-cholinergic gồm:

+ Tăng tiết các tuyến: Chảy mồ hôi nhiều, sùi bọt mép, chảy nước mắt.

+ Co đồng tử, khó nhìn, mắt mờ.

+ Buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy.

+ Khó thở dạng hen (do co thắt khí phế quản và tăng tiết đường hô hấp).

+ Tăng đi tiểu, có thể đái không tự chủ, đôi khi cảm thấy đau khi tiểu tiện.

+ Nhịp tim chậm, huyết áp hạ (lúc đầu có thể nhịp tim nhanh, huyết áp tăng sau đó nhịp tim chậm, huyết áp hạ).

+ Co giật toàn thân (trường hợp nặng do thiếu oxy não).

+ Tử vong có thể xảy ra do suy hô hấp cấp.

- Cận lâm sàng:

Nhận dạng nấm mũ khía nâu xám (Inocybe fastigiata hoặc I. rimosa): Mũ nấm hình nón đến hình chuông, đỉnh nhọn, có các sợi tơ màu từ vàng đến nâu toả ra từ đỉnh mũ xuống mép mũ nấm. Khi già mép mũ nấm xẻ thành các mảnh riêng rẽ. Phiến nấm lúc non màu hơi trắng và khi già trở nên màu xám và màu nâu. Cuống nấm: Chân không phình dạng củ, không có vòng cuống. Màu cuống từ hơi trắng đến hơi vàng.

b)        Chẩn đoán phânbiệt

-            Ngộ độc thuốc trừ sâu lân hữu cơ (phospho hữu cơ) hoặccarbamat.

-            Ngộ độc thuốc ức chế enzym cholinesterase: prostigmin,polstigmin,...

c)        Điềutrị

- Nguyên tắc điềutrị:

+ Hạn chế hấp thu và tăng đào thải độc tố muscarin.

+ Điều trị đặc hiệu

+ Duy trì các chức năng sống và điều trị triệu chứng.

- Điều trị cụ thể:

+ Gây nôn nếu bệnh nhân chưa nôn (đến sớm). Rửa dạ dày.

+ Cho uống than hoạt tính với liều 1 g/kg thể trọng kèm sorbitol 2g/kg.

+ Điều trị đặc hiệu: liều lượng, cách dùng (xin xem bài ngộ độc

carbamat).

+ Theo dõi hô hấp, khi cần cho thở oxy, thở máy (hiếm khi cần).

+ Truyền dịch: Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat theo CVP, số lượng dịch mất qua nôn, ỉa chảy.

+ Điều trị triệu chứng:

. Nếu có co giật: Tiêm tĩnh mạch diazepam 10 mg, tiêm nhắc lại cho đến khi hết co giật.

. Nếu truỵ tim mạch: truyền dịch, dùng thuốc vận mạch.

Hầu hết các trường hợp ngộ độc nấm chứa muscarin khỏi bệnh sau 1 - 2

ngày điều trị.

c) Tiên lượng

Tiên lượng nhìn chung tốt vì ngộ độc nấm có chứa muscarin có thuốc điều trị đặc hiệu. Tử vong có thể xảy ra khi người bị ngộ độc ở vùng sâu, vùng xa không kịp đến các cơ sở y tế.

3.3    Chẩn đoán và điều trị ngộ độc nấm có chứa psilocybin vàpsilocin

Nấm độc có chứa psilocybin và psilocin gây rối loạn tâm thần bao gồm rất nhiều loài thuộc các chi: Psilocybe, Conocybe, Gymnopilus và một số chi khác. Tại Việt Nam loài nấm có chứa psilocybin và psilocin thường gặplà Psilocybecubensis, Panaeolus papilionaceus, Panaeolus retirugis, Panaeolus campanulatus, Panaeolus cyanescens. Tại một số tỉnh của Việt Nam đã có một số vụ ngộ độc do nấm Psilocybe cubensis và Panaeolus cyanescens.

a)        Chẩn đoán xácđịnh

- Lâm sàng:

Triệu chứng xuất hiện trong vòng 20 đến 60 phút sau ăn nấm. Triệu chứng biểu hiện tối đa ở thời điểm 1,5 giờ và giảm dần từ 6 đến 12 giờ.

+ Các triệu chứng rối loạn thần kinh tâm thần:

Ảo giác thính giác, thị giác và đôi khi xúc giác

Nhận thức sai về màu sắc, hình dáng đồ vật, không gian, thời gian Dị cảm trên da (cảm giác tê bì, ngứa,...)

Rối loạn cảm xúc: Sảng khoái, cười vô ý thức không kiểm soát được hoặc bồn chồn lo lắng, hoảngsợ.

Có thể bị kích động, hung dữ, tấn công người xung quanh,...

+ Các triệu chứng khác:

Giãn đồng tử

Mạch nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt

Có thể nôn mửa, đỏ mặt (nhất là vùng quanh mắt), đái không tự chủ. Yếu cơ, tăng phản xạ gân

Co giật, hôn mê (trường hợp rất nặng)

+ Cận lâm sàng: Nhận dạng nấm độc.

b)        Chẩn đoán phânbiệt

-            Ngộ độc nấm có chứa acid ibotenic và muscimol (nấm Amanita pantherina, Amanitamuscaria...).

-            Ngộ độc cây cà độc dược, các chất gây rối loạn tâmthần.

c)        Điềutrị

- Nguyên tắc điều trị:

+ Hạn chế hấp thu và tăng đào thải độc tố.

+ Duy trì các chức năng sống và điều trị triệu chứng.

+ Chăm sóc, kiểm soát bệnh nhân chặt chẽ.

- Điều trị cụ thể:

+ Chăm sóc, kiểm soát bệnh nhân chặt chẽ.

+ Không gây nôn, rửa dạ dày vì không kiểm soát được bệnh nhân.

+ Cho uống than hoạt (1 g/kg thể trọng) kèm sorbitol.

+ Bệnh nhân cần được nằm trong buồng yên tĩnh với ít ánh sáng và cần được chăm sóc nhẹ nhàng, mềm mỏng, an ủi, vỗ về để tránh lên cơn kích động. Trong phòng không được để đồ vật có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân và người xung quanh như dao, kéo, chai lọ thuỷ tinh,...

+ Kiểm soát bệnh nhân chặt chẽ không cho bệnh nhân đi ra ngoài đề phòng ngã xuống vực, xuống giếng, ngã từ ban công tầng cao.

+ Chống co giật, hưng phấn quá mức: Tiêm TM diazepam 5 – 10mg, tiêm nhắc lại cho đến khi hết triệu chứng. Nếu không đỡ có thể dùng phenobarbital, medazolam, propofol tĩnh mạch.

+ Duy trì chức năng hô hấp, tuần hoàn và điều trị triệu chứng.

Thôngthườngbệnhnhânbịngộđộccácloàinấmgâyrốiloạntâmthầnsẽ tự khỏi sau 12 – 24 giờ với các biện pháp cấp cứu hồi sức cơbản.

3.4    Chẩn đoán và điều trị ngộ độc nấm có chứa độc tố gây rối loạn tiêuhóa

Nấm độc có chứa độc tố gây rối loạn tiêu hoá gồm rất nhiều loài thuộc nhiều chi Agaricus, Amanita, Boletus, Omphalotus,…. Các loài nấm này có các loại độc tố khác nhau nhưng có đặc điểm chung là gây rối loạn tiêu hoá. Tạicác tỉnh miền Bắc Việt Nam, các loài nấm gây rối loạn tiêu hóa thường gây ra các vụ ngộ độc là nấm ô tán trắng phiến xanh (Chlorophyllum molybdites), nấm ma (Omphalotus nidiformis), nấm xốp thối (Russulafoetens).

a)        Chẩn đoán xácđịnh

- Lâm sàng:

Triệu chứng đầu tiên xuất hiện từ 30 phút - 4 giờ sau khi ăn nấm gồm:

+ Buồn nôn và nôn

+ Đau bụng

+ Ỉa chảy (trừ nấm ma)

+ Mệt mỏi

Các triệu chứng rối loạn tiêu hoá này kéo dài 2 - 3 ngày (tuỳ theo loài nấm vàsốlượngnấmđãăn).Nhữngtrườnghợpbịngộđộcnặngcóthểxuấthiệncác  dấuhiệumấtnướcvàchấtđiệngiải.Tửvongdotruỵtimmạchcóthểxảyra nếukhông được điều trị, nhất là ở trẻem.

- Cận lâm sàng: Nhận dạng loài nấm độc.

b)        Chẩn đoán phânbiệt

-            Ngộ độc nấm có chứa amatoxin, nấm có chứamuscarin.

-            Ngộ độc do các tác nhân khác gây rối loạn tiêu hóakhác.

c)        Điềutrị

- Nguyên tắc điềutrị:

+ Hạn chế hấp thu và tăng đào thải độc tố.

+ Chống mất nước và chất điện giải

- Điều trị cụ thể:

+ Gây nôn (nếu bệnh nhân không có triệu chứng nôn)

+ Rửa dạ dày

+ Cho uống than hoạt với liều 1g/kg thể trọng kèm sorbitol.

+ Cho uống oresol hoặc truyền dịch (NaCl 0,9%) hoặc Ringer lactat. Số lượng dịch truyền tuỳ theo mức độ ngộ độc.

+ Theo dõi và điều chỉnh rối loạn điện giải K+, Na+, Cl-,...

+ Điều trị triệu chứng.

Điều trị ngộ độc nấm có độc tố gây rối loạn tiêu hoá chủ yếu là truyền dịchvàbùchấtđiệngiải.Hầuhếtcáctrườnghợpngộđộccácloàinấmnàykhỏi bệnh sau vài ba ngày điềutrị.

4.        DỰ PHÒNG NGỘ ĐỘC NẤM ĐỘC

-            Không nên hái nấm hoang dại đểăn

-            Tăng cường truyền thông phòng chống  ngộ  độc  nấm  trong  cộng đồng, nhất là tại các địa phương thường xảy ra ngộ độc nấm độc. Xây dựng mẫu tranh, tờ rơi, băng hình về các loài nấm độc thường gây ngộ độc ở Việt Nam để phục vụ công tác tuyêntruyền.

-            Cần bác bỏ một số quan niệm sai lầm sauđây:

+ Nấm độc thường có màu sặc sỡ. Điều này sai. Ví dụ: Loài nấm    thường gây chết người ở các tỉnh phía Bắc nước ta là các loài nấm có màu trắng tinh khiết (nấm độc tán trắng và nấm độc trắng hìnhnón).

+ Nấm có sâu bọ, côn trùng ăn là không độc. Hoàn toàn sai. Độc tố nấm không tác dụng đối với côn trùng, sâu bọ, kiến, ốc sên.

 

+Thửchođộngvậtăntrướcnếukhôngchếtlànấmkhôngđộc.Điềunàychỉ đúng với một số loài nấm và một số loài động vật. Nhiều loài động vật không nhạy cảm với độc tố amatoxin qua đường tiêu hóa. Hơn nữa loài nấm có amatoxin gây chết người trung bình phải 12 giờ sau ăn nấm mới xuất hiện triệu chứng đầu tiên và động vật thường chết ở ngày thứ 5–7 sau ăn nấm.

 

BỆNH VIỆN ĐA KHOA MỘC CHÂU TỔ CHỨC TỌA ĐÀM KỶ NIỆM 62 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM( 27/2/1955-27/2/2017)

 

 

 

BỆNH VIỆN ĐA KHOA MỘC CHÂU TỔ CHỨC TỌA ĐÀM KỶ NIỆM 62 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM( 27/2/1955-27/2/2017)

 

  Sáng ngày 24/2/2017 BVĐK Mộc châu tổ chức buổi tọa đàm kỷ niệm 62 năm ngày thầy thuốc Việt Nam( 27/02/1955- 27/02/2017).

Tại buổi tọa đàm cán bộ viên chức Bệnh viện đã được nghe thư  Bác Hồ gửi Hội nghị cán bộ y tế  ngày 27/2/1955, được ôn lại truyền thống  62 năm xây dựng và phát triển của Bệnh viện, được nghe những lời chúc mừng của BGĐ Bệnh viện.

Xem tiếp...

Phòng tránh ngộ độc thực phẩm

Thực phẩm là các đồ ăn thức uống không thể thiếu được. Tuy nhiên, để phòng tránh ngộ độc thực phẩm đòi hỏi rất nhiều yếu tố, không chỉ riêng bản thân bạn, mà cả những người liên quan trong chuỗi thực phẩm. Dưới đây, chúng tôi giới thiệu các biện pháp người tiêu dùng có thể áp dụng được.

Xem tiếp...

Điều Trị thành công bệnh Nhi: hội chứng hít ối phân su

 

        Các bé sơ sinh phải đối mặt với nhiều nguy cơ, đặc biệt là trong lúc sinh. Một trong những nguy cơ đó là tình trạng hít ối phân su hay còn gọi là hội chứng hít ối phân su (viết tắt MAS).

        MAS có thể xảy ra trước trong hoặc sau khi sinh, do trẻ hít nước ối có chứa phân su, làm tắc nghẽn đường thở một phần hay hoàn toàn, gây rối loạn sự trao đổi khí ở phổi và suy hô ấp nặng. Các kích ứng hóa học của phân su còn gây viêm phổi, nhiễm trùng và bất hoạt surfactant (hiện diện trên bề mặt trong lòng các phế nang, giúp các phế nang giãn nở và thông khí tốt). Mức độ nặng của MAS tùy thuộc vào lượng ối phân su mà trẻ hít vào, càng nhiều càng nghiêm trọng, cũng như các bệnh lý nền của trẻ như: nhiễm trùng bào thai, tim bẩm sinh, dị tật…

     Vào 17h ngày 09/11/2015 đơn nguyên sơ sinh khoa Hscc-Nhi bệnh viện đa khoa Mộc châu tiếp nhận bệnh nhân được chuyển từ phòng mổ, trẻ là con thứ 3 trong gia đình, quá trình mang thai mẹ không khám thai định kì, khi nhập viện được chẩn đoán thai già tháng, cạn ối,  khi  nhập khoa trẻ tím tái, khóc yếu, thở yếu, tim rời rạc mất phản xạ sơ sinh, trương lực cơ giảm hoàn toàn,

 

Sau 2h cấp cứu với  nhanh nhạy, nhiệt tình của các thầy thuốc tại khoa , bệnh nhân đã tạm thời qua cơn nguy kịch, sau những ngày nằm tại khoa điều trị bệnh nhân liên tục diễn biến, có những lúc gia đình nản lòng xin ý kiến cho bệnh nhân về nhưng với sự  quyết tâm giành lai sự sống cho bệnh nhân, các y bác sỹ trong khoa cương quyết giữ cháu lại điều trị, qua 4 ngày điều trị tại khoa với sự sát sao chăm sóc, điều trị của các điều dưỡng, bác sỹ, hiện tại bệnh nhân đã ổn định, tự thở tốt, bú được, các dấu hiệu sơ sinh ổn định, bệnh nhân ổn định, khỏe mạnh dưới sự hân hoan của gia đình. Chứng kiến nụ cười hạnh phúc của gia đình bên trẻ, nghe tiếng khóc khỏe mạnh của trẻ, các thầy thuốc trong khoa cũng cảm thấy ấm lòng, cảm thấy mình đóng góp phần nào tới niềm tin của gia đình bệnh nhân vào bệnh viện đa khoa Mộc châu.