• 1.jpg
  • header1.jpg
  • header2.jpg
  • header3.jpg

Đề tài nghiên cứu khoa học

 

 

Đề tài nghiên cứu khoa học

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị các tr­ờng hợp ngộ độc thuốc diệt cỏ  tại Khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa huyện Mộc châu từ tháng 11/ 2005- tháng 10/ 2008. Những vấn đề làm đ­ợc và ch­a làm đ­ợc trong thông khí xâm nhập tại bệnh viện tuyến huyện."

Nhóm nghiên cứu :

                 Chủ đề tài :

                       Bác sỹ CKI. Khuất thanh Bình

                 Cộng sự :

                      Điều d­ỡng : Nguyễn Thị Khéo.

                      Điều d­ỡng : Vi Thị Hiền

                      Điều d­ỡng : Đặng Văn Tài.

                  Điều d­ỡng : Trần Đức Thành.

                  Điều d­ỡng : Nguyễn Kiên Trung.

 

 

      sự phát triển của chuyên ngành Hồi sức cấp cứu từ nửa sau thế kỷ XX đã đem lại hy vọng sống cho nhiều bệnh nhân nặng. Các quan niệm về bệnh tật ngày càng tiến bộ, cùng với nó là sự phát triển của các kỹ thuật hồi sức, quan điểm sinh bệnh học trong chẩn đoán và điều trị. Vào những năm 50 - 60 của thế kỷ trư­ớc, ng­ời ta th­ờng quan tâm tới các bệnh hay gây tử vong ở các trung tâm hồi sức cấp cứu tổng hợp, đó là suy hô hấp cấp và suy thận cấp, các nguyên nhân này xuất hiện do tổn th­ơng trực tiếp cơ quan đích (phổi hay thận). Đó là quan niệm suy một tạng. Sang thập kỷ 70 và đặc biệt những năm cuối thế kỷ XX ng­ười ta đã phát hiện ra hội chứng suy đa phủ tạng và ngày càng làm rõ thêm về cơ chế sinh bệnh học, các biện pháp phòng và điều trị nó vì đây là hội chứng hay gặp trong các đơn vị điều trị tích cực và cũng là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong .Nh­ng có một điều hầu hết tất cả các bệnh nặng hoặc dẫn đến tử vong trong quá trình điều trị  đều cần phải đ­ợc quan tâm đến vấn đề  hô hấp,

 

Suy hô hấp trong các đơn vị điều trị tích cực trên thế giới luôn đ­ợc các nhà làm công tác hồi sức và các nhà nghiên cứu quan tâm. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về suy hô hấp tại các đơn vị điều trị tích cực trên thế giới. Các vấn đề đ­ợc đặt ra là tỷ lệ, mức độ, nguyên nhân suy hô hấp, các yếu tố ảnh h­ởng đến suy hô hấp nh­: tuổi, bệnh lý mạn tính, mức độ nặng của bệnh  lúc nhập viện… đ­ợc các tác giả quan tâm nhiều nhất. Bên cạnh đó phải kể đến trình độ  và ph­ơng tiện kỹ thuật hồi sức của mỗi đơn vị điều trị tích cực. Nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng, tiên l­ợng nguy cơ suy hô hấp , diễn biến của suy hô hấp  đã đ­ợc xây dựng.

Ngày nay cùng với sự mở cửa , ngành y tế có nhiều khả năng xây dựng các chuyên khoa có kỹ thuật cao. Khoa hồi sức cấp cứu nhiều nơi đã trở thành những mũi nhọn của bệnh viện, trấn giữ nơi đầu sóng ngọn gió .Để thực hiện công việc khó khăn đó , thiết bị đầu tiên của khoa này là máy hô hấp nhân tạo.Nếu trong lâm sàng, ng­ời ta sử dụng các máy chẩn đoán và điều trị không mấy khó khăn nh­ điện tim, siêu âm, sốc điện, tạo nhịp tim... thì việc vận hành máy hô hấp nhân tạo vẫn là vấn đề khó nhất. Giải quyết đ­ợc vấn đề thở máy là làm cho tỉ lệ tử vong giảm đ­ợc  đến mức thấp nhất. Thở máy đòi hỏi phải có một đội ngũ gồm bác sỹ , y tá luôn túc trực quanh bệnh nhân. Vì vậy khoa hồi sức cấp cứu nào có trình độ và l­ơng tâm trách nhiệm cao chính là khoa đã tổ chức đ­ợc cho bệnh nhân thở máy tôt nhât.

Thật vậy việc thành lập các khoa hồi sức cấp cứu trên thế giới gắn liền với ứng dụng các máy hô hấp nhân tạo. Đó là một nhân tố quyết định nhất để các khoa này v­ơn lên hàng các khoa mũi nhọn của bệnh viện.Thông khí cơ học thực hiện trên các bệnh nhân nội khoa là một b­ớc ngoặt vĩ đại trong việc xây dựng chuyên ngành hồi sức cấp cứu. Những bệnh nhân này có thể là hôn mê nh­ng đa số là tỉnh, điều này trái ng­ợc hẳn với các bệnh nhân gây mê. Thực hiện đ­ợc điều này là nắm đ­ợc các bí quyết của sự thành công .Nh­ng công việc không phải dễ. Ngày nay các nhà sản xuất đã đ­a ra thị tr­ờng ngày càng nhiều đủ mọi loại máy hô hấp. Việc nắm đ­ợc các nguyên lý thông khí nhân tạo là một vấn đề mà đ­ợc hầu hết các bác sỹ , điều d­ỡng quan tâm.

Theo các kết quả nghiên cứu đ­ợc công bố thì tỷ lệ thành công trong thông khí xâm nhập tại các đơn vị điều trị tích cực trên thế giới rất khác nhau, nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Những yếu tố quan trọng phải đề cập tới là mô hình bệnh tật tại mỗi đơn vị điều trị tích cực và trình độ kỹ thuật hồi sức tại đơn vị đó. Những yếu tố này quyết định tỷ lệ tử vong tại các đơn vị đó.

 Le Gall, Lemoshow và cộng sự khi nghiên cứu đa trung tâm tại nhiều quốc gia đ­a ra tỷ lệ tử vong tại một số trung tâm điều trị tích cực trên thế giới nh­ sau: Bỉ 21,7%; Phần Lan 17,6%; Pháp 28,9%; ý 31,3%; Tây Ban Nha 27,1%; Mỹ 19,7%... .

ở Việt Nam, khoa Điều trị tích cực - bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân vào khoa ngày càng gia tăng, nếu nh­ năm 1988 số bệnh nhân nhập khoa là 685  khi còn là khoa Hồi sức cấp cứu A9 thì năm 2003 tính riêng khoa Điều trị tích cực đã là 869 bệnh nhân.

Tại Bệnh viện đa khoa huyện Mộc châu trong năm 2007 cũng đã cấp cứu rất nhiều bệnh nhân nặng, thuộc đủ các nhóm bệnh, có rất nhiều bệnh nhân đ­ợc thông khí nhân tạo xâm nhập.Trong đó có nhiều bệnh nhân đã đ­ợc cứu sống nhờ đ­ợc áp dụng  những tiến bộ khoa học trong thăm khám và điều trị cùng với áp dụng thông khí nhân tạo xâm nhập, việc đánh giá lại kết quả thông khí xâm nhập tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa huyện Mộc châu là việc làm hết sức cần thiết. Hiện tại ch­a có một nghiên cứu nào về vấn đề này. Với mục đích nhìn nhận lại một cách khách quan thực trạng thông khí nhân tạo xâm nhập tại khoa và các yếu tố ảnh h­ởng đến  từ đó đóng góp một số ý kiến trong điều trị, theo dõi diễn biến và tiên l­ợng bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả thông khí nhân tạo xâm nhập tại Khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa huyện Mộc châu từ tháng 10/ 2006- tháng 09/ 2007. Những vấn đề làm đ­ợc và ch­a làm đ­ợc trong thông khí xâm nhập tại bệnh viện tuyến huyện." với các mục tiêu sau:

1. Xác định và đánh giá những yếu tố ảnh h­ởng đến kết quả thông khí nhân tạo xâm nhập .

2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả thông khí nhân tạo xâm nhập .

3. B­ớc đầu đ­a ra những giải pháp khắc phục trong thông khí nhân tạo tại các khoa HSCC tuyến huyện.


Ch­ơng 1

tổng quan

 

1.1.  đặc điểm về tình hình khoa hscc-nhi bệnh viện đa khoa huyện mộc châu :

- Tháng 12/2000, khoa HSCC-NHI Bệnh viện đa khoa Mộc châu đ­ợc thành lập dựa trên sự tách ra từ khoa Nội- nhi- đông y . Từ ngày thành lập đến nay nhờ có sự quan tâm chỉ đạo sát sao của đảng uỷ , ban giám  đốc  bệnh viện đa khoa Mộc châu nên khoa đã không ngừng  lớn  mạnh cả về chất với  l­ợng.

- Biên chế hiện nay của khoa có 07 cán bộ thầy thuốc trong đó có 01 bác sỹ ( 01 bác sỹ chuyên khoa I HSCC ) , 03 Y Sỹ ( 02 y sỹ đang đi học chuyên tu đại học), 03 điều d­ỡng đều đã đ­ợc đào tạo chuyên ngành HSCC.

- Cơ sở vật chất : Có 01 phòng hành chính , 01 buồng cấp cứu, 02 buồng điều trị.

- Trang thiết bị cấp cứu : Có 02 máy thở ( 01 máy thở NEWPORT E100 của Mỹ, 01 máy thở EVENT) , Máy điện tim, máy hút đờm dãi, máy khí dung, Monitor theo dõi, máy tạo 02, , bơm tiêm điện.....và các trang thiết bị cấp cứu khác.

- Các thầy thuốc của khoa cũng đã thực hiện đ­ợc hầu hết các thủ thuật cấp cứu nội khoa cơ bản nh­ : Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt nội khí quản, ....

-Số gi­ờng bệnh Ban giám đốc giao là 20 gi­ờng.

- Khoa HSCC-NHI với chức năng là một đơn vị đa năng áp dụng các biện pháp hồi sức chuyên sâu, trang thiết bị khá hiện đại và đồng bộ so với các năm tr­ớc đây. Về chức năng điều trị thì khoa đảm nhiệm:

+ Duy trì một hay nhiều chức năng sống bị tổn th­ơng .

+ Chăm sóc nuôi d­ỡng bệnh nhân toàn diện.

+ Chăm sóc hậu phẫu bệnh nhân nặng.

+ Hợp tác với các khoa, phòng  khác để tiếp tục điều trị nh­ ngoại khoa , Sản khoa, Nội khoa, Truyền nhiễm  ...

- Tỷ lệ bệnh hô hấp, tim mạch, thần kinh, thận tiết niệu và tiêu hóa chiếm hàng đầu.

- Tỷ lệ bệnh nội khoa vẫn chiếm ­u thế từ  >95 % hàng năm, đây  có lẽ là điểm khác biệt so với nhiều đơn vị ĐTTC trên thế giới.

- Mô hình bệnh tật và tỷ lệ tử vong tại các khoa ĐTTC trên thế giới rất khác nhau theo kết quả nghiên cứu và báo cáo của tác giả, d­ới đây là kết quả nghiên cứu của  LeGall, Lemeshow và cộng sự trong một công trình nghiên cứu đa trung tâm ( bảng 1.1) [63].

 

Bảng 1.1. Mô hình bệnh tật và tỷ lệ tử vong của một số đơn vị ĐTTC

 trên thế giới

Tên quốc gia

Loại hình nhập viện

Tỷ lệ % tử vong

Tỷ lệ % bệnh nội khoa

Tỷ lệ % bệnh ngoại khoa

Bỉ

42,8

57,2

21,7

Phần Lan

46,0

54,0

17,6

Pháp

79,3

20,7

28,9

ý

43,6

56,4

31,3

Tây Ban Nha

55,2

44,8

27,1

Anh

47,8

52,2

32,4

Mỹ

53,5

46,5

19,7

 

 

1.2. Một số khái niệm  liên quan đến thông khí xâm nhập:

 

1.2.1. Hô hấp nhân tạo:

     Hô hấp nhân tạo có thể đ­ợc thực hiện bằng các ph­ơng pháp sau:

·        Hà hơi thổi ngạt ( miệng – miệng; miệng mũi).

·        Bóp bóng Ambu qua mặt nạ hoặc qua ống nội khí quản, ống mở khí quản.

·        Bằng máy: đó là thông khí cơ học hoặc nôm na  là thở máy.

1.2.2.Thông khí xâm nhập:

 Là áp dụng thở máy trên bệnh nhân đ­ợc đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.

1.2.3.Thông khí không xâm nhập:

          Là áp dụng thở mý trên bệnh nhân không đ­ợc đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. ( Thở BIPAP).

1.2.4.Một số khái niệm về chữ viết tắt đ­ợc sử dụng trong cài đặt các thông số máy thở:

·        Mode: ph­ơng thức thở máy.

·        Mode CMV ( Controlled mandatory ventilation): Hô hấp nhân tạo điều khiển hay chỉ huy.

·        Vt( Tidal Volume): Thể tích khí l­u thông trong một lần thở.

·        F( frequency): Tần số thở / phút.

·        I/E( Inspiration / Expiration): Tỉ lệ thở vào / thở ra.

·        Peak Flow: L­u l­ợng đỉnh.

·        FiO2( Fractional concentration of inspired oxygen): Nồng độ riêng phần oxy thở vào).

·        PEEP ( Positive End Expỉatory Pressure): Ap lực d­ơng tính cuối thì thở ra.

 

 

Ch­ơng 2

Đối t­ợng và ph­ơng pháp nghiên cứu

 

2.1. Đối t­ợng nghiên cứu

Nghiên cứu tất cả các bệnh nhân đ­ợc tiến hành thông khí  xâm nhập ( thở máy xâm nhập) tại khoa HSCC-NHI  từ tháng 10/2006 đến hết tháng 9/2007 với tổng số 15 bệnh nhân.

2.2. Ph­ơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu, cắt ngang, phân tích.

2.2.2. Cách thức tiến hành

* Thông tin liên quan đến các đối t­ợng nghiên cứu đ­ợc khai thác từ sổ theo dõi bệnh nhân cùng toàn bộ hồ sơ bệnh án của các đối t­ợng nghiên cứu đ­ợc l­u trữ tại phòng Kế hoạch nghiệp vụ Bệnh viện Đa khoa huyện Mộc châu.

* Thu thập dữ liệu:

+ Khai thác hồ sơ bệnh án để xác định:

- Tuổi.

- Giới.

- Nghề nghiệp.

- Dân tộc.

- Nơi sống.

- Thời gian vào viện.

- Nơi chuyển đến Bệnh viện Đa khoa Mộc châu.

- Nơi chuyển đến khoa HSCC- NHI.

- Tiền sử bệnh mạn tính nặng (theo định nghĩa của Tổ chức thế giới.)-

- Loại hình nhập viện:

. Nội khoa

. Mổ cấp cứu

. Mổ phiên

+ Chẩn đoán:

- Chẩn đoán của tuyến d­ới

- Chẩn đoán của khoa HSCC- NHI Bệnh viện đa khoa Mộc châu.

- Mã bệnh (theo ICD 10).

+ Tình trạng bệnh lúc bắt đầu thở máy.

+ Thời gian tính từ lúc nhập viện đến lúc xuất hiện triệu chứng suy hô hấp nặng cần thở máy.

+  Các ph­ơng pháp thông khí nhân tạo khác tr­ớc khi phải thở máy xâm nhập.

+ Ph­ơng pháp đặt Nội khí quản, mở khí quản.

+ Loại máy thở sử dụng trong thông khí nhân tạo.

+ Các thủ thuật khác đ­ợc làm trên bệnh nhân thông khí xâm nhập.

+ Các thông số đ­ợc cài đặt trên bệnh nhân thông khí xâm nhập.

+ Thuốc hỗ trợ thêm trong quá trình thở máy.

+ Chế độ dinh d­ỡng trong quá trình thở máy.

+ Chăm sóc của điều d­ỡng trong quá trình thở máy.

+ Các triệu chứng xuất hiện thêm trong quá trình thở máy.

+ Thời gian thở máy.

+ Ph­ơng pháp thôi thôi thở máy , cai thở máy.

+ Biến chứng của thông khí xâm nhập.

+ Các xét nghiệm đ­ợc làm trong quá trình thông khí xâm nhập.

+ Sự thay đổi của triệu chứng xét nghiệm trong quá trình thở máy.

+ Sự thay đổi của các thông số chức năng sống trong quá trình thở máy.

+ Biến chứng nhiễm khuẩn trong quá trình thông khí xâm nhập.

+ Anh h­ởng của các bệnh kèm theo lên quá trình thông khí xâm nhập.

+ Kết quả của thông khí xâm nhập.

2.3. Xử lý số liệu

- Số liệu đ­ợc thu thập và xử lý trên ch­ơng trình Epinfore .

- Tính tần số, tỷ lệ % và kiểm định sự khác biệt.

- Các test thống kê đ­ợc sử dụng bao gồm:

           + Test c2 để kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ %.

           + Test student để kiểm định sự khác biệt giữa hai số trung bình.

           + Test ANOVA để kiểm định sự khác biệt nhiều số trung bình.

Sự khác biệt đ­ợc coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

 


Ch­ơng 3

Kết quả nghiên cứu

 

3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu và tỷ lệ thông khí nhân tạo  theo giới tính:

Từ 10/2006 đến 09/2007 có 15 bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập tại khoa HSCC-NHI Bệnh viện đa khoa huyện Mộc châu .

Kết quả đ­ợc phân bố nh­ sau:

 

Bảng 3.1. Tỷ lệ thông khí nhân tạo xâm nhập tính theo giới.

Giới

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Nam

07

46,7

Nữ

08

53,3

Tổng cộng

15

100%

 

              Biểu đồ 3. 1. Tỷ lệ thông khí nhân tạo xâm nhập tính theo giới.

Nhận xét: Tỷ lệ thông khí xâm nhập giói nam và nữ từ tháng 10/2006 đến tháng 09/2007 là t­ơng đ­ơng nhau, không có sự khác biệt về tỷ lệ thở máy xâm nhập ở hai giới ( p > 0,05 ). Điều này chứng tỏ bệnh nhân phải thông khí xâm nhập không liêu quan đến giới tính..

          Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập tính theo tuổi

Độ tuổi

< 6 tuổi

6- < 15 tuổi

15- < 30

tuổi

30- < 45 tuổi

45- 60 tuổi

>60 tuổi

Tổng số

03

0

04

0

02

06

          Biểu đồ 3.2.Phân loại bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập theo nhóm tuổi.

Nhận xét:

·        Tuổi  thấp nhất là 01 ngày  tuổi, tuổi cao nhất là 87 tuổi.

·        Nhóm tuổi < 6 tuổi, thanh niên và ng­ời già > 60 tuổi gặp nhiều.

·        D­ới 6 tuổi phải chăng nguyên nhân gặp nhiều là do sức đề kháng của trẻ em kém, mô hình bệnh tật lại phong phú.

·        Nhóm thanh thiếu niên từ 15-30 gặp nhiều chủ yếu nguyên nhân do tự tử hoặc do nghiện hút chích quá liều ma tuý. Điều này chứng tỏ có liên quan đến sự ch­a ổn định về nhân cách của thanh thiếu niên dẫn đến có những hành động bột phát dễ bị kích động.

·        Nhóm ng­ời già > 60 tuổi gặp chủ yếu do các bệnh lý về tim mạch gây ra. Điều này cũng phù hợp với các tài liệu nghiên cứu của các tác giả khác.

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập  theo nơi sống

Nơi sống

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Thị trấn

03

20%

Xã , bản

12

80%

Tổng cộng

15

100%

      Biểu đồ 3.3.Phân bố bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập theo nơi sống.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét:  Số bệnh nhân phải thở máy  ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao hơn ở thị trấn.Có lẽ điều này liên quan đến dân trí từ đó liên quan đến việc tiếp cận với dịch vụ y tế nhanh hay chậm.

Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân thông khí xâm nhập  theo nghề nghiệp

 

Nghề nghiệp

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Nông dân

06

40%

Cán bộ h­u

03

20%

Kỹ s­, giáo viên, bác sỹ,công chức...

02

13,3%

Học sinh, sinh viên

0

0%

Công nhân

   01

6,67%

 Trẻ nhỏ d­ới 6 tuổi

 03

20%

Tổng cộng

15

100%

Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân thông khí xâm nhập  theo nghề nghiệp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận xét:  Trong số bệnh nhân thở máy nghiên cứu tại khoa HSCC-NHI, bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ 40%, bệnh nhân là cán bộ h­u chiếm tỷ lệ 20%.

   Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập  theo dân tộc.

Dân tộc

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Kinh

06

40%

Thái

 09

60%

Hmông

 0

  0%

Dân tộc khác

0

0%

Tổng cộng

15

100%

 

Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập theo dân tộc.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét: Số bệnh nhân là ng­ời Kinh và ng­ời Thái chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này liên quan đến phân bố dân c­ trên địa bàn huyện.

 

  Bảng 3.6. Phân bố chẩn đoán khi nhập viện theo nhóm bệnh.

Chẩn đoán khi nhập viện

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Tim mạch

03

20%

Hô hấp

02

13,3%

Nội tiết

0

0%

Ngộ độc

03

20%

Tiêu hoá

0

0%

Thần kinh

01

6,67%

Bệnh phối hợp

06

40%

Tổng cộng

15

100

 

Biểu đồ 3.6. Phân bố chẩn đoán khi nhập viện theo nhóm bệnh.

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét:

·        Tỉ lệ thông khí xâm nhập ở bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp cao nhất, sau đó đến các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và hô hấp, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác.

·        Có nhiều bệnh phối hợp trên cùng một bệnh nhân, chủ yếu gặp ở ng­ời già.

·        Ngộ độc chủ yếu ở nhóm tuổi thanh niên( nhóm dễ bị lôi keo). Chủ yếu là ngộ độc ma tuý và tự tử bằng thuốc trừ sâu, trừ cỏ.

·        Nhóm bệnh nội tiết hay gặp trên ng­ời già và th­ờng phối hợp với các bệnh khác. Cho nên trong quá trình điều trị phải l­u tâm đặc biệt là bệnh đái đ­ờng.

 

 

Bảng 3.7. Phân bố thời gian tính từ khi nhập viện đến lúc phải thông khí xâm nhập.

 

Khoảng thời gian

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

< 1 giờ

06

40%

1- < 6 giờ

02

13,33%

6- < 24 giờ

02

13,33%

24-  48 giờ

02

13.33%

> 48 giờ

03

20%

Tổng cộng

15

100 %

 

 

 

 

Biểu đồ 3.7. Phân bố thời gian tính từ khi nhập viện đến lúc phải thông khí xâm nhập.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét:

·        Số bệnh nhân phải thông khí xâm nhập chủ yếu gặp trong 6 giờ đầu sau khi vào viện, điều này cũng thể hiện cấp cứu về hô hấp có tính bức thiết và là một cấp cứu hay gặp nhất.

·        Nhiều tr­ờng hợp phải tiến hành thông khí xâm nhập ngay đặc biệt là nhóm bệnh tim mạch và ngộ độc ma tuý.

·        Đa phần bệnh nhân đều là bệnh nhân là bệnh nhân nặng, suy hô hấp trầm trọng cần phải thông khí nhân tạo trong vòng 48 giờ đầu sau khi vào viện

 

Bảng 3.8. Các ph­ơng pháp thông khí nhân tạo khác tr­ớc khi đặt nội khí quản thông khí xâm nhập.

Ph­ơng pháp thông khí khác

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Hô hấp nhân tạo miệng –miệng hoặc miệng – mũi.

0

0%

Thở 02 qua sode, mask, kính...

15

100%

Bóp bóng Ambu hỗ trợ

15

100%

Thở BIPAP

0

0%

Tổng cộng

15

100%

Biểu đồ 3.8. Các ph­ơng pháp thông khí nhân tạo khác tr­ớc khi đặt nội khí quản thông khí xâm nhập.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét:

·        100% bệnh nhân đều cần áp dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp  khác tr­ớc khi tiến hành thông khí xâm nhập.

·        Một số bệnh nhân nếu có điều kiện về máy móc có thể cho thông khí không xâm nhập tr­ớc khi tiến hành thông khí xâm nhập, đặc biệt là trên những bệnh nhân mắc các bệnh phổi mãn tính.

Bảng 3.9. Ph­ơng pháp đặt nội khí quản.

Ph­ơng  pháp đặt NKQ

Số bệnh nhân ( n)

Tỷ lệ (%)

Đặt đ­ờng miệng

14

93,33 %

Đặt mò  đ­ờng mũi

01

6,67 %

Mở khí quản

0

0%

Tổng cộng

15

100%

Biểu đồ 3.9. Ph­ơng pháp đặt nội khí quản

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận xét:

·        Hầu hết bệnh nhân đều đ­ợc đặt nội khí quản đ­ờng miệng.

o   Ưu điểm: nhanh, dễ làm, phù hợp trong cấp cứu cần nhanh chóng...

o   Nh­ợc điểm: Nội khí quản không để đ­ợc dài ngày , cố định khó, dễ nhiễm trùng...

·        Nếu bệnh nhân xác định phải thở máy một thời gian ngắn thì nên đặt  NKQ đ­ờng miệng.

·        Nếu xác định bệnh nhân cần thở máy lâu ngày nên đặt NKQ  mò đ­ờng mũi, hoặc đặt mò NKQ đ­ờng mũi có đèn soi thanh quản.

·        Tr­ờng hợp bệnh nhân co thắt thanh quản nhiều, thở máy dài ngày nên chỉ định mở khí quản.

Bảng 3.10. Loại máy thở sử dụng trong thông khí nhân tạo tại khoa HSCC-NHI trong nhóm bệnh nhân thở máy.

 

Loại máy

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Máy NEWPOR E100

15

100 %

Máy EVENT

0

0%

Máy LIFE CARE PLV-100

0

0%

Tổng cộng

15

100

Biểu đồ 3.10. Loại máy thở sử dụng trong thông khí nhân tạo tại khoa HSCC-NHI trong nhóm bệnh nhân thở máy.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét:

·        Máy Newport và máy Life Care dùng tiện lợi cho bệnh viện các tuyến huyện .các  tham số của máy , cấu trúc máy phù hợp, dễ sử dụng.

·        Đặc biệt máy thở NEWPORT thể tích khí l­u thông từ 0 ml đến 3000 ml nên có thể dùng cho cả bệnh nhân sơ sinh, trẻ em và ng­ời lớn.

·        Riêng máy EVENT t­ơng đối hiện đại nh­ng do điều kiện bảo quản , bảo d­ỡng máy ở tuyến huyện khó khăn nên hay hỏng đặc biệt là các linh kiện điện tử.

Bảng 3.11. Các thủ thuật xâm nhập khác đ­ợc làm trên nhóm bệnh nhân thở máy.

Tên thủ thuật xâm nhập

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Đặt Catheter TMTT

11

73,33 %

Đặt Sode tiểu

13

86,67 %

Đặt Sonde dạ dày

11

73,33 %

Rửa dạ dày

2

13,33 %

Thủ thuật khác

0

0%

Tổng cộng

15

100%

Biểu đồ 3.11. Các thủ thuật xâm nhập khác đ­ợc làm trên nhóm bệnh nhân thở máy.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét:

·        Đa phần trên bệnh nhân thở máy có từ  01- 04 thủ thuật  xâm nhập kèm theo.

·        Chủ yếu là thêm các thủ thuật : Đặt Catheter TMTT, đặt Sode tiểu, đặt Sonde dạ dày...Riêng các bệnh nhân ngộ độc qua đ­ờng tiêu hoá có kèm thủ thuật rửa dạ dày. Đây là các thủ thuật xâm nhập nên dễ bị nhiễm khuẩn , đặc biệt là nhiễm khuẩn bệnh viện vì vậy phải đảm bảo vô trùng từ các khâu tiến hành thủ thuật đến quá trình chăm sóc của bác sỹ ,điều d­ỡng.

·        Các bệnh nhân thở máy th­ờng có rối loạn về mặt huyết động do hậu quả của thở máy dẫn đến một tình trạng giống nh­ ép tim ( đặc biệt trong tr­ờng hợp thở máy có sử dụng PEEP) :

§  Giảm tuần hoàn trở về tim phải.

§  Giảm cung l­ợng tim trái.

Cho nên trong quá trình thở máy phải l­u tâm , th­ờng xuyên theo dõi các chỉ số huyết động để sử lý kịp thời. Nếu có điều kiện cân nhắc đặt Catheter TMTT sớm để đảm bảo huyết động ổn định tốt hơn. Ngoài ra có thể ổn định huyết động bằng truyền dịch, dùng thuốc vận mạch...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bảng 3.12. Các thông số cài đặt máy thở trên nhóm bệnh nhân thở máy.

STT

         Thông số

Họ tên

Mode

Vt

(ml)

F

L/P

I/ E

PeakFlow

Cm H20

FiO2

l/p

PEEP

CmH20

1

Bùi thiếu Khanh

CMV

500

18

1/ 2

40

6

0

2

Nguyễn . T. Oanh

CMV

500

20

1/ 2

36

2

0

3

Hoàng.T.Chóm

CMV

400

20

1/ 2

35

3

0

4

L­ờng.T.Chất

CMV

400

20

1/ 2

35

5

0

5

L­ờng.T.Chai

CMV

400

20

1/ 2

40

3

0

6

Vì Văn Dũng

CMV

520

20

1/ 2

40

2

0

7

Hoàng.V.Trung

CMV

500

20

1/ 2

40

3

0

8

Hoàng S­ơng

CMV

600

20

1/ 2

40

5

0

9

Nguyễn.V.Sơn

CMV

500

20

1/ 2

40

4

0

10

Nguyễn.T.T.Lai

CMV

30

2040

1/ 1

30

1,5

0

11

Đỗ Văn Vỹ

CMV

90

35

1/ 1,1

30

2

0

12

Phạm.Q.Hùng

CMV

600

20

1/ 2

40

3

5

13

Hoàng.T.Hạnh

CMV

550

20

1/ 2

40

5

0

14

L­ờng.N.Anh

CMV

50

38

1/ 1

30

2

0

15

Hà Thị Mừng

CMV

500

20

1/ 2

40

5

5

Nhận xét:

·        Các thông số cài đặt đều dựa trên những nguyên lý về thực hành thông khí nhân tạo.

·        Cài đặt các chỉ số phải phù hợp theo sinh lý của lứa tuổi.

·        Chỉ sử dụng PEEP khi tụt SpO2 mà các biện pháp khác nh­ tăng cung cấp  O2 ... không đáp  ứng đ­ợc yêu cầu đề ra.L­u ý khi sử dụng PEEP có thể gây biến loạn về huyết động nh­ tụt huyết áp vì vậy cần áp dụng các biện pháp để nâng huyết áp lên.

 

 

 

Bảng 3.13. Chế độ thuốc hỗ trợ trong quá trình thở máy.

 

Thuốc dùng cho bệnh nhân

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Truyền dịch

15

100%

Thuốc vận mạch(Adrenallin..)

09

60%

Thuốc an thần( Sedusen...)

04

26,67 %

Kháng sinh

15

100%

Thuốc khác

15

             100%

Tổng cộng

15

100%

 

Biểu đồ 3.12. Chế độ thuốc hỗ trợ trong quá trình thở máy.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận xét: 

 

·        Hầu hết các bệnh nhân đều phải truyền dịch trong đó có một số bệnh nhân phải truyền dịch do tụt huyết áp. Điều này phù hợp với các nghiên cứu khác.

·        Thuốc kháng sinh 100% bệnh nhân đều đ­ợc dùng, có lẽ đa phần đều do các bệnh nhiễm khuẩn từ tr­ớc kết hợp hoặc đều sử dụng các thủ thuật xâm nhập khác.

·        Thuốc Adrenallin đ­ợc dùng trong tất cả các tr­ờng hợp cấp cứu ngừng tim .Cần cân nhắc sử dụng các thuốc vận mạch khác để nâng huyết áp .

·        Thuốc an thần có 26,67 % các bệnh nhân đ­ợc sử dụng chủ yếu trong các tr­ờng hợp thở chống máy.

Bảng 3.14. Chế độ dinh d­ỡng và đ­ờng đ­a thức ăn vào cơ thể ng­ời bệnh trong quá trình thở máy.

 

Đ­ờng đ­a thức ăn vào cơ thể bệnh nhân

Số bệnh nhân(n)

Tỷ lệ ( %)

Đ­ờng tĩnh mạch

0

0%

Qua Sonde dạ dày

15

100 %

Các đ­ờng khác

0

0%

Tổng số

15

100%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biểu đồ 3.13. Chế độ dinh d­ỡng và đ­ờng đ­a thức ăn vào cơ thể ng­ời bệnh trong quá trình thở máy.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét: 

·        Đ­ờng nuôi d­ỡng qua Sonde dạ dày đ­ợc sử dụng 100% trên các bệnh nhân thở máy. Đ­ờng này hay đ­ợc sử dụng thủ thuật làm đơn giản, dễ thực hiện, bất cứ thành viên nào đ­ợc huấn luyện đều có thể thực hiện.Gía thành rẻ , chế biến thức ăn dễ dàng phù hợp với bất cứ hoàn cảnh kinh tế của bệnh nhân nào.L­u ý thời gian l­u Sonde, trong nghiên cứu thấy có một số tr­ờng hợp l­u Sode quá lâu, điều này có thể gây nhiễm khuẩn đ­ờng tiêu hoá và một số biến chứng khác.

·        Trong nghiên cứu ch­a phát hiện thấy tr­ờng hợp nào viêm phổi do sặc thức ăn vào phổi nh­ng ở một số nghiên cứu đối trứng khác một số tác giả đã đ­a ra những tỷ lệ nhất định bệnh nhân thở máy bị viêm phổi do sặc. Điều này đ­ợc lý giải do các lý do:

§  Do điều d­ỡng trong quá trình chăm sóc bơm thức ăn quá đầy vào dạ dày( bình th­ờng phải tính theo lứa tuổi, dựa vào thể tích dạ dày của từng lứa tuổi...)

§  Do NKQ không có cuff, rách cuff NKQ hoặc bơm cuff không đủ áp lực cần thiết.

·        Ơ khoa HSCC-NHI bệnh viện huyện Mộc châu ch­a gặp tr­ờng hợp viêm phổi do sặc nào có lẽ do thời gian thở máy của bệnh nhân ngắn nên ch­a xảy ra nh­ng vấn đề này cũng cần đ­ợc mọi thành viên quan tâm nhiều hơn.

·        Việc nuôi d­ỡng bằng đ­ờng tĩnh mạch cần đ­ợc đặt ra bởi nhu cầu năng l­ợng của bệnh nhân thở máy là rất lớn nhiều khi nuôi d­ỡng qua Sode không đáp ứng đủ đặc biệt là đối với những bệnh mà có chống chỉ định cho ăn qua đ­ờng tiêu hoá nh­ : Viêm ruột hoại tử...vấn đề này cần đ­ợc nghiên cứu và tìm hiểu nhiều hơn , kỹ hơn.

·        Thị tr­ờng hiện có một số loại thức ăn, sữa rất phù hợp với chế độ ăn dùng cho bệnh nhân thở máy, vừa bổ sung đủ Callo, vừa đầy đủ vi chất nh­: Sữa Ensur....

 

Bảng 3.15. Chăm sóc điều d­ỡng trong quá trình thở máy.

Phân loại chăm sóc điều d­ỡng

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ(%)

Chăm sóc NKQ

15

100%

Chăm sóc chống loét

15

100%

Chăm sóc Sonde tiểu

13

86,67%

Chăm sóc Sode dạ dày

11

73,33%

Chăm sóc Catheter

11

73,33%

Chăm sóc sức khoẻ tâm thần

15

100%

Chăm sóc khác

15

100%

Tổng số bệnh nhân

15

100%

Biểu đồ 3.14. Chăm sóc điều d­ỡng trong quá trình thở máy.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận xét:

·        Vấn đề chăm sóc điều d­ỡng là hết sức quan trọng nó góp phần làm cho bệnh nhân chóng bình phục hơn.

·        Một số bệnh nhân tỉnh táo thở máy trong quá trình cần có sự chia xẻ động viên của ng­ời điều d­ỡng, sự động viên này làm cho bệnh nhân chịu đựng thở máy tốt hơn.

         

Bảng 3.16. Các triệu trứng xuất hiện thêm trong quá trình thở máy.

Triệu chứng

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Thở chống máy

01

6,67%

Tụt huyết áp

12

80%

Xuất tiết đờm rãi

15

100%

Loét

0

0%

Tràn khí màng phổi

0

0%

Khác

0

0%

Tổng cộng

15

100%

Biểu đồ 3.15. Các triệu trứng xuất hiện thêm trong quá trình thở máy.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét:

·        Các triệu chứng:xuất tiết đờm rãi, tụt huyết áp hay gặp trong quá trình thở máy. Triệu chứng này có thể là triệu chứng của bệnh, có thể là biến chứng của thở máy.

·        Triệu chứng tràn khí màng phổi , và biến chứng loét vùng tì đè không gặp có lẽ do thời gian thở máy ngắn nên các triệu chứng đó ch­a xuất

hiện.

Bảng 3.17. Thời gian thở máy.

STT

Họ và tên bệnh nhân

Thời gian thở máy

1

Bùi thiếu Khanh

1giờ 30 phút

2

Nguyễn . T. Oanh

55 phút

3

Hoàng.T.Chóm

10 phút

4

L­ờng.T.Chất

3 giờ 20 phút

5

L­ờng.T.Chai

1 giờ

6

Vì Văn Dũng

4 giờ 55 phút

7

Hoàng.V.Trung

18 giờ

8

Hoàng S­ơng

13 giờ 55 phút

9

Nguyễn.V.Sơn

50 phút

10

Nguyễn.T.T.Lai

13 giờ 5 phút

11

Đỗ Văn Vỹ

22 giờ 45 phút

12

Phạm.Q.Hùng

8 giờ 5 phút

13

Hoàng.T.Hạnh

10 phút

14

L­ờng.N.Anh

20 phút

15

Hà Thị Mừng

6 giờ 5 phút

Nhận xét:

·        Có sự khác biệt về thời gian thở máy giữa các nhóm bệnh với nhau, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,005).

·        Thời gian thở máy ngắn nhất là 10 phút, dài nhất là 22 giờ 45 phút.Ch­a có bệnh nhân nào thở máy dài ngày nên có lẽ những biến chứng của thở máy ít gặp.

·        Trong quá trình thở máy th­ờng bệnh nhân hôn mê không biết gì , do liên quan đên dân trí nên một số tr­ờng hợp gia đình bệnh nhân đã cố tình xin cho bệnh nhân về, đây là thực trạng đòi hỏi chúng ta trong khâu giải thích cho bệnh nhân phải rõ ràng , kỹ càng để bệnh nhân và gia đình tin t­ởng ở lại điều trị.

·        Thời gian thở máy ngắn cũng có thể liên quan đến khâu cấp cứu hồi sức của chúng ta còn ch­a tốt và ch­a đồng bộ.Việc tổ chức công việc trong khoa thành một dây truyền khép kín đòi hỏi phải có sự đầu t­ về mặt thời gian và con ng­ời, sự phát triển khoa học công nghệ và trang thiết bị. Trình độ của các thành viên phải đồng đều, khâu theo dõi phải sát sao, xử trí tình huống cấp cứu phải nhanh nhẹn, phù hợp. Đây là một câu hỏi luôn đ­ợc đặt ra với các khoa phòng HSCC của bệnh viện tuyến huyện. Vì chính đây là nơi xử trí cấp cứu ban đầu, xử trí đúng hay không đúng, phù hợp hay không phù hợp đều ảnh h­ởng rất lớn đến tính mạng bệnh nhân.

 

Bảng 3.18. Ph­ơng pháp thôi thở máy, cai thở máy.

 

Ph­ơng pháp ngừng thở máy

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Thôi( Bỏ) thở máy

15

100%

Cai thở máy

0

0%

Tổng số bệnh nhân

15

100%

 

 

 

 

 

 

 

Biểu đồ 3.16. Ph­ơng pháp thôi thở máy, cai thở máy.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét:

100% bệnh nhân ngừng thở máy bằng bỏ thở máy , không có bệnh nhân nào phải cai thở máy. Điều này chứng tỏ không có bệnh nhân nào phải thở máy dài ngày( P ,0,005).

 

Bảng 3.19. ảnh h­ởng của các bệnh kèm theo lên quá trình thở máy.

Số l­ợng bệnh kèm theo

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

01

04

26,64%

02

01

6,67%

03

03

20,01%

Tổng số bệnh nhân

15

100%

 

 

 

 

 

Biểu đồ 3.17. ảnh h­ởng của các bệnh kèm theo lên quá trình thở máy.

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét:

 Có nhiều bệnh nhân mắc từ hai bệnh trở lên , đó là những bệnh nhân nặng,  nguy cơ tử vong cao.

 

 

 

 

 

 

 

 

Bảng 3.20. Xét nghiệm đ­ờng máu trong quá trình thở máy.

STT

Họ và tên bệnh nhân

Kết quả đ­ờng máu(Mmol/L)

1

Bùi thiếu Khanh

5,0

2

Nguyễn . T. Oanh

5,5

3

Hoàng.T.Chóm

3,6

4

L­ờng.T.Chất

4,1

5

L­ờng.T.Chai

5,2

6

Vì Văn Dũng

8,6

7

Hoàng.V.Trung

3,5

8

Hoàng S­ơng

12

9

Nguyễn.V.Sơn

9,5

10

Nguyễn.T.T.Lai

5,0

11

Đỗ Văn Vỹ

4,8

12

Phạm.Q.Hùng

4,0

13

Hoàng.T.Hạnh

4,7

14

L­ờng.N.Anh

9,1

15

Hà Thị Mừng

5,6

 

 

 

 

Nhận xét:

Trong số bệnh nhân thở máy đặc biệt ở ng­ời già sự thay đổi về đ­ờng máu có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê,chính vì vậy trong quá trình điều trị cần kiểm tra đ­ờng máu th­ờng xuyên để xử trí kịp thời. Có 33,33 % bệnh nhân có biến động về đ­ờng máu: Tăng đ­ờng máu gặp 26,67 % hay gặp ở ng­ời cao tuổi, 6,67 % đ­ờng máu giảm. Điều này có lẽ liên quan đến bệnh nội tiết ở ng­ời già  và trong quá trình thở máy chế độ dinh d­ỡng cho bệnh nhân ch­a phù hợp.

Bảng 3.21. kết quả điều trị thở máy.

Kết qủa điều trị

Số bệnh nhân(n)

Tỷ lệ (%)

Khỏi ra viện

03

20,01%

Chuyển tuyến trên

0

0%

Nặng xin về

11

73,36%

Tử vong

01

6,67%

Tổng số

15

100%

Biểu đồ 3.18. kết quả điều trị thở máy.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nhận xét:

·        Tỷ lệ tử vong trong số bệnh nhân thở máy rất cao.

·        Số bệnh nhân khỏi ra viện th­ờng chỉ mắc một bệnh.

 

Ch­ơng 4

Bàn luận

 

4.1. Bàn luận về tỷ lệ tử vong.

Trong Thời gian từ tháng 10 /2006-9/2007 khoa HSCC-NH - bệnh viện   đa khoa Mộc châu có 15 bệnh nhân nhập khoa phải thông khí xâm nhập. Theo kết quả trình bày ở bảng 3.21,  Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong hai thời kỳ liên tiếp này (p >0,05). Tỷ lệ tử vong chung trong 12 tháng là 13,33%.

Theo nghiên cứu của Lê Minh Sang (2001) thì tỷ lệ tử vong tại khoa ĐTTC- bệnh viện Bạch Mai là 34,6% . Nh­ vậy, tỷ lệ tử vong trong thời gian chúng tôi nghiên cứu thấp hơn trong thời gian tr­ớc.

Hầu hết các tác giả khi nghiên cứu về tỷ lệ tử vong tại các đơn vị ĐTTC trên thế giới đều khẳng định tỷ lệ tử vong tại mỗi đơn vị ĐTTC phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất phải kể đến mô hình bệnh tật, trình độ kỹ thuật và ph­ơng tiện hồi sức.

Knaus, Le Gall và cộng sự đã công bố một nghiên cứu đa trung tâm trên 5.248 bệnh nhân (2.405 bệnh nhân ở Pháp và 2.843 ở Mỹ), các bệnh nhân ở Pháp chủ yếu là bệnh nhân hồi sức nội khoa và có tỷ lệ suy tạng khi vào viện là 40%. Trong khi đó ở Mỹ tỷ lệ bệnh nhân hồi sức nội khoa và ngoại khoa chiếm tỷ lệ ngang nhau và có tỷ lệ suy tạng khi nhập viện là 23%. Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân ở Pháp là 44%, ở Mỹ là 31%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê .

Theo Lemeshow, Le Gall, sự khác nhau về tỷ lệ tử vong của các đơn vị ĐTTC có liên quan đến sự khác nhau về mô hình bệnh tật . D­ới đây là mô hình bệnh tật và tỷ lệ tử vong tại một số đơn vị ĐTTC (bảng 4.1) .

Bảng 4.1. Tỷ lệ tử vong của một số đơn vị ĐTTC

Tên n­ớc

Số bệnh nhân (n)

Mô hình bệnh tật (%)

Tỷ lệ tử vong (%)

Nội khoa

Ngoại khoa

Bỉ  [63]

1.091

42,8

57,2

21,7

Phần Lan [63]

720

46,0

54,0

17,6

Đức/ úc [63]

1.807

21,1

78,9

15,7

Tây Ban Nha [63]

1.270

55,2

44,8

27,1

Pháp [63]

1.393

79,5

20,7

28,9

Mỹ/ Canada [63]

3.732

53,5

46,5

19,7

Anh [63]

136

57,8

42,2

32,4

Khoa ĐTTC B.mai

1.215

85,0

15,0

27,73

 

 Tại khoa ĐTTC- bệnh viện Bạch Mai thì đa số là bệnh nhân nội khoa, bệnh nhân hậu phẫu chiếm tỷ lệ thấp hơn so với các đơn vị ĐTTC của âu-Mỹ. Tại khoa HSCC- NHI BVĐK Mộc châu chỉ tính riêng trong nhóm bệnh nhân thở máy  tử vong mà chúng tôi nghiên cứu thì bệnh nội khoa chiếm 100% (bảng 3.21), nên việc so sánh tỷ lệ tử vong tại khoa HSCC NHI - bệnh viện Mộc châu với các đơn vị ĐTTC trên thế giới có lẽ không phù hợp.

4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả quá trình thở máy tại khoa hccc-nhi bệnh viện đa khoa mộc châu.

4.2.1. Tuổi

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuổi  của nhóm bệnh nhân thở máy là  thấp nhất là 01 ngày tuổi, cao nhất là 87 tuổi, 40% số bệnh nhân có độ tuổi từ  60 trở lên (bảng 3.2).

 

 

          Goldhill và cộng sự cũng nhận thấy rằng với cùng một độ nặng xác định bởi APACHE II, tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân có tuổi ³ 55 cao hơn nhóm có tuổi d­ới 55 ( p< 0.001) [43].

Harmel và cộng sự trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 9105 bệnh nhân đã thấy với cùng một độ nặng lúc nhập viện tính theo thang điểm APACHE II, tỷ lệ tử vong là 39% với tuổi từ 18- 50; 43% với tuổi 50- 59; 48% với tuổi 60- 69; 51% với tuổi 70- 79 và 55% với tuổi ³ 80  [48].

Tuổi cao luôn là yếu tố tiên l­ợng quan trọng, vì kèm theo  nó là quá trình lão hoá tất cả các cơ quan và suy yếu sức chống đỡ của cơ thể với bệnh tật. Ng­ời già dễ bị nhiễm trùng, từ đó dẫn đến suy đa phủ tạng [87].

Do tầm quan trọng của tuổi đối với sức khoẻ bệnh nhân, các tác giả Knaus, Le Gall khi xây dựng thang điểm APACHE II và SAPS II đã dành cho tuổi mức điểm phù hợp với vai trò của nó để đánh giá độ nặng và tiên l­ợng bệnh nhân.

 Nghiên cứu  tiến hành ở Hà Lan cũng khẳng định tuổi cao vừa là yếu tố nguy cơ dẫn đến suy đa phủ tạng, vừa là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu của mình .

Nghiên cứu của Knaus và cộng sự cho thấy nhóm bệnh nhân ³ 65 tuổi bị suy một tạng thì nguy cơ tử vong cao gấp hai lần nhóm bệnh nhân d­ới 65 tuổi cùng tình trạng .

Nghiên cứu của Nguyễn Thụ, Nguyễn Hữu Tú (1997) ở bệnh nhân chấn th­ơng cho thấy rằng với cùng độ nặng ISS (Injury Severity Socre) thì nhóm bệnh nhân có tuổi ³ 55 có tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân tuổi d­ới 55 .

Nhiều nghiên cứu khác cũng khẳng định tuổi trung bình của nhóm sống thấp hơn của nhóm tử vong với cùng một độ nặng tính theo thang điểm APACHE II .

4.2.2. Bệnh lý mạn tính nặng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng chiếm 33,33% gấp 50% lần số bệnh nhân không có bệnh lý mạn tính nặng (bảng 3.7).

 So sánh giữa nhóm bệnh nhân có tiền sử khoẻ mạnh với nhóm bệnh nhân mang bệnh lý mạn tính nặng, kết quả là nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng có tỷ lệ tử vong cao hơn, suy hô hấp xuất hiện nhiều hơn và với cùng số l­ợng tạng suy thì tỷ lệ tử vong cũng cao hơn .

Nghiên cứu của Lê Minh Sang trong 6 tháng đầu năm 2001 tại khoa ĐTTC- bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy tỷ lệ % tử vong của nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có tiền sử khoẻ mạnh với cùng độ nặng theo thang điểm APACHE II [15].

Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng khẳng định bệnh lý mạn tính là một trong những yếu tố nguy cơ liên quan đến tỷ lệ tử vong ở khoa ĐTTC Bệnh viện Bạch mai , cũng là yếu tố nguy cơ xuất hiện suy đa tạng , suy hô hấp.

Khi xây dựng thang điểm APACHE II, Knaus và cộng sự đã dành 5 điểm cho bệnh lý mạn tính nặng ở 5 tạng: tim, phổi, thận, gan và hệ thống miễn dịch. Mặc dù vậy, nhiều tác giả  vẫn khẳng định với cùng độ nặng tính theo thang điểm APACHE II, nhóm có bệnh lý mạn tính nặng nguy cơ tử vong vẫn cao hơn ở nhóm không có bệnh lý mạn tính nặng .


4.2.3. Một số yếu tố khác.

·        Giới tính nam hay nữ không ảnh h­ởng đến việc độ nặng của suy hô hấp dẫn đến việc thở máy. Điều này phù hợp với các nghiên cứu khác vì suy hô hấp không ảnh h­ởng của nội tiết tố sinh dục.

·        Bệnh nhân ở xã bản tỷ lệ bị suy hô hấp dẫn đến phải thở máy cao hơn. Đây là do liên quan đến trình độ dân trí, đến việc tiếp cận với các dịch vụ y tế muộn dẫn đến bệnh nặng mới đến viện. Điều này càng đ­ợc khằng định là đa phần bệnh nhân đều phải đặt nội khí quản và thở máy ngay từ khi nhập khoa.

·        Tỷ lệ thở máy nông dân chiếm tỷ lệ 40%,cán bộ h­u trí chiếm 20 %, trẻ d­ới 6 tuổi chiếm 20 % có lẽ do ng­ời nông dân do thu nhập thấp nên bệnh nặng mới đến viện, còn cán bộ h­u trí chủ yếu do các bệnh mãn tính tuổi già phối hợp. Một điều phải quan tâm đó là tỷ lệ trẻ em phải thông khí nhân tạo xâm nhập khá cao chứng tỏ việcphòng bệnh , chữa bệnh cho trẻ em phải đ­ợc quan tâm hơn nữa. Việc phòng chống các tai biến và các bệnh hô hấp ở trẻ em cần đ­ợc mọi cấp, mọi ngành quan tâm hơn.

·        Qua nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ phải thở máy do ngộ độc ma tuý và tự tử khá cao, chủ yếu gặp ở độ tuổi thanh thiếu niên. Đây là lứa tuổi nhạy cảm dễ bị lôi kéo , kích động nên nhữn lứa tuổi này cần phải có sự quan tâm chia xẻ , giúp đỡ ngay từ gia đình và toàn xã hội.

·        Đa số bệnh nhân đều phải áp dụng các biện pháp khác để hô hấp hỗ trợ tr­ớc khi thông khí nhân tạo.Điều này rất tốt, nhiều khi nếu áp dụng tốt kết hợp với các biện pháp khác thi đem đến những kết quả khả quan, nó có ­u  điểm là những biện pháp thông khí không thâm nhập cho nên bênh nhân dễ chịu đựng. Qua thực hành lâm sàng chúng tôi thấy 02 mask  và 02 kính hay đ­ợc sử dụng và bệnh nhân dễ chấp nhận hơn.

·        Nhiều bệnh nhân bị bệnh hô hấp mãn tính nếu đ­ợc thở áp lực d­ơng liên tục không thâm nhập thì sẽ tốt hơn rất nhiều bởi nếu thông khí xâm nhập nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao và bệnh nhân sẽ rơi vào vòng luẩn quẩn, khó có  thể cai thở máy , rút nội khí quản và thời gian điều trị dài tốn kém tiền của.

·        Ph­ơng pháp đặt nội khí quản đ­ờng miệng bằng đèn soi thanh quản đối với bệnh viện tuyến huyện là phù hợp bởi trong nghiên cứu và trong thực hành lâm sàng chúng tôi thấy nó dễ làm , thuận tiện và đa phần bệnh nhân thở máy của tuyến huyện đều chỉ thở ngắn ngày, nếu phải thở dài ngày thì sau 7 đến 10 ngày chúng ta có thể thay hoặc đặt lại đ­ờng mũi. Việc mở khí quản cũng cần nghiên cứu trên những bệnh nhân phải thở dài ngày .

·        Máy thở sử dụng đối với tuyến huyện tốt nhất là máy Newport vì các thông số của máy phù hợp, có thể thở cho cả trẻ sơ sinh. Tuy nhiên nhiều tr­ờng hợp sau khi áp dụng tất cả mọi biện pháp đẻ tăng SpO2 mà không hiệu quả thì phải tính việc sử dụng 02 cao áp. Đây là một vấn đề khó đối với tuyến huyện vì không có 02 nén trung tâm.

·        Trong quá trình thở máy có thể có một số biến chứng sảy ra.Chính vì vậy bác sỹ, điều d­ỡng phải theo dõi sát các diễn biến bất th­ờng để sử trí. Các biễn chứng hay gặp nhất là tụt huyết áp và chống máy , loét  nên việc huấn luyện y bác sỹ thành thạo các thủ thuật  là rất quan trọng.

·        Ph­ơng thức thở máy tốt nhất ban đầu với bệnh viện tuyến huyện là mode CMV với các thông số cài đặt phù hợp theo lứa tuổi.

·        Đối với bệnh nhân thở máy thuốc kháng sinh nên dùng ngay từ đầu, phải dùng phối hợp vì đây là một thủ thuật thở máy xâm nhập nên dễ nhiễm trùng bệnh viên.

·        Đ­ờng nuôi d­ỡng cho bệnh nhân phù hợp nhất đối với bệnh viện tuyến huyện là bằng đ­ờng nuôi d­ỡng qua Sonde dạ dày.

·        Chế độ ăn phải đảm bảo về callo và vi chất.Trong qúa trình cho ăn cần chú ý vấn đề trào ng­ợc gây viêm phổi do sặc phổi. L­u ý số l­ợng ăn mỗi lần , t­ thế nằm chống sặc phổi của bệnh nhân và cuff nội khí quản.

·        Vấn đề chăm sóc điều d­ỡng là một vấn đề quan trọng : Ng­ời điều d­ỡng của bệnh viện huyện phải thành thạo kỹ năng chăm sóc: chống loét, ...

·        Trong quá trình điều trị nhữn bệnh nhân thở máy phải l­u tâm đến vấn đề đ­ờng máu cho bệnh nhân. Đặc biệt những bệnh nhân < 50 tuổi, trong nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân thở máy bị đái đ­ờng là 26,67%,

 

Kết luận

 

Qua nghiên cứu tình hình thở máy tại khoa HSCC-NHI Bệnh viện Mộc châu trong thời gian 12 tháng (từ tháng 10/2006 đến hết tháng 09/2007), chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:

1- Tỷ lệ bệnh nhân thông khí xâm nhập tử vong tại khoa HSCC-NHI Bệnh viện đa khoa huyện Mộc châu trong thời gian nghiên cứu là 13,33%. Tỷ lệ bệnh nhân thở máy xin về khá cao 73,36 %.

2- Một số yếu tố liên quan, ảnh h­ởng đến kết quả  thông khí xâm nhập:

* Tuổi : Tuổi càng cao thì tỷ lệ tử vong càng cao, cho nên đối với những bệnh nhân > 60 tuổi ngay từ khi mới nhập viện cần có chiến l­ơc điều trị và thái độ xử trí tích cực ngay từ đầu.

* Độ nặng của bệnh: Bệnh càng nặng, càng có nhiều bệnh phối hợp thì kết quả thở máy càng kém.

* Trong quá trình thông khí xâm nhập , đặc biệt đối vơi ng­ời > 60 tuổi phải luôn quan tâm đến vấn đề xét nghiệm đ­ờng máu. Tỷ lệ biến động về đ­ờng huyết rất cao theo nghiên cứu có 26,67 % bệnh nhân thở máy bị tăng đ­ờng máu.

* Trong cấp cứu nên đặt nội khí quản đ­ờng miệng.Máy thở nên sử dụng máy có thể sử dụng thở cho cả trẻ sơ sinh nh­ máy NEWPORT E100, nên có 02 cao áp. Nêu ỏ tuyến huyện không có 02 cao áp có thể sử dụng 02 bình thở qua bộ phận làm ẩm không khí với nồng độ tính toán phù hợp. Mode thở ban đầu nên dùng mode CMV.Thông số cài đặt phải phù hợp theo lứa tuổi.

* Vấn đề chăm sóc chống loét sớm cần đ­ợc quan tâm, việc chăm sóc NKQ, CATHETER, SODE tiểu, SONDE dạ dày cần phải làm tốt.

*Đ­ờng dinh d­ỡng cho bệnh nhân nên qua sode dạ dày, và phải phù hợp, chia nhỏ bữa theo giờ. Việc chống viêm phổi do sặc phải đ­ợc quan râm ngay từ đầu.

*Trong quá trình thở máy cần chú ý các biến chứng , đặc biệt biến chứng rối loạn huyết động. Nên đặt catheter truyền dịch và có thể sử dụng thuốc vận mạch. Kháng sinh nên sử dụng sớm.

 

Kiến nghị

 

Qua kết quả nghiên cứu thu đ­ợc, chúng tôi xin đề xuất một số ý kiến sau:

- Để giúp công tác việc điều trị, tiên l­ợng, theo dõi bệnh nhân thở máy ở tuyến huyện đ­ợc tốt hơn cũng nh­ giúp cho công tác nghiên cứu khoa học trong mẫu bệnh án tại khoa HSCC nên có thang điểm đánh giá độ nặng lúc nhập khoa. Cần có một nghiên cứu quy mô hơn để đánh giá xây dựng các tiêu chí  này trong mô hình bệnh tật và điều kiện ở  Việt Nam phù hợp với trình độ kỹ thuật và khả năng chuyên môn của bệnh viện tuyến huyện.

- Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến thông khí xâm nhập đối với bệnh viện tuyến huyện. Hiện nay vấn đề này vẫn còn khó khăn nhất đối với các khoa Hồi sức cấp cứu của bệnh viện tuyến huyện, vì vậy chúng tôi đề xuất cần có một nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này.

- Bệnh viện tuyến huyện cần đ­ợc trang bị thêm máy thở hiện đại phù hợp, máy xét nghiệm khí máu để giúp cho quá trình thở máy tốt hơn. Các khoa HSCC nên đ­ợc trang bị máy thử đ­ờng huyết mao mạch tại gi­ờng.

- Các bệnh viện tuyến huyện cần có kế hoạch đào tạo các kíp bác sỹ , điều d­ỡng thành thạo về điều trị bệnh nhân thở máy.


mục lục

 

Đặt vấn đề 1

Ch­ơng 1: tổng quan    4

....... 1.1.  Đặc điểm về tình hình khoa HSCC-NHI Bệnh viện đa khoa huyện Mộc châu..............................................................................................4

....... 1.2. Một số khái niệm liên quan đến thông khí xâm nhập....... 5

 Ch­ơng hai: Đối t­ợng và ph­ơng pháp nghiên cứu....................... 7

    2.1. Đối t­ợng nghiên cứu.....................................................................8

    2.2. Ph­ơng pháp nghiên cứu................................................................8

           2.2.1.Thiết kế nghiên cứu...............................................................8

           2.2.2. Xử lý số liệu.........................................................................8

    2.3. Xử lý số liệu...................................................................................9

Ch­ơng ba: Kết quả nghiên cứu..............................................................10

    3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu và tỷ lệ thông khí nhân tạo theo giới tính............................................................................................................10

    3.2. Phân loại bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập tính theo tuổi...................................................................................................................11

    3.3. Phân bố bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập theo nơi sống.12

    3.4. Phân bố bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập theo nghề nghiệp..............................................................................................................13

    3.5. Phân bố bệnh nhân thông khí nhân tạo xân nhập theo dân tôc....14

    3.6. Phân bố chẩn đoán khi nhập viện theo nhóm bệnh......................15

    3.7. Phân bố thời gian từ khi nhập viện đến lúc phải thông khí xâm nhập.................................................................................................................16

    3.8. Các ph­ơng pháp thông khí nhân tạo khác tr­ớc khi đặt nội khí quản thông khí xâm nhập................................................................................18

    3.9. Ph­ơng pháp đặt nội khí quản......................................................19

    3.10. Loại máy thở sử dụng trong thông khí nhân tạo tại khoa HSCC-NHI  trong nhóm bệnh nhân thở máy..............................................................20

    3.11. Các thủ thuật xâm nhập khác đ­ợc tiến hành trên bệnh nhân thở máy..................................................................................................................21

    3.12. Các thông số cài đặt máy thở trên nhóm bệnh nhân thở máy.....23

    3.13. Chế độ thuốc hỗ trợ trong quá trình thở máy.............................24

    3.14. Chế độ dinh d­ỡng và đ­ờng đ­a thức ăn  vào cơ thể ng­ời bệnh trong quá trình thở máy...................................................................................25

    3.15. Chăm sóc điều d­ỡng trong quá trình thở máy..........................27

    3.16. Các triệu chứng xuất hiện trong quá trình thở máy...................29

    3.17. Thời gian thở máy......................................................................30

    3.18. Ph­ơng pháp thôi thở máy, cai thở máy....................................31

    3.19. Anh h­ởng của các bệnh kèm theo lên quá trình thở máy.........32

    3.20. Xét nghiệm đ­ờng máu trong quá trình thở máy.......................34

    3.21. Kết quả điều trị thở máy............................................................36

   Ch­ơng 4: Bàn luận......................................................................................................... 5

 4.1. Bàn luận về tỷ lệ tử vong........................................................... 5

 4.2. Các yếu tố liên quan đến quá trình thở máy tại khoa HSCC-NHI BVĐK Mộc châu............................................................................................ 37

4.2.1. Tuổi...................................................................................... 37

4.2.2. Bệnh lý mãn tính nặng ...................................................... 39

4.2.3. Một số yếu tố khác............................................................... 5

      

Kết luận.............................................................................................................................. 42

Kiến nghị........................................................................................................................... 43

Tài liệu tham khảo....................................................................................................44

phụ lục.............................................................................................................................44

MụC LụC............................................................................................................................45